LE PURPURA thrombopénique auto-immun chronique ou idiopathique (PTI) est caractérisé essentiellement par une destruction accélérée des plaquettes par des anticorps antiplaquettes, mais aussi par une réduction de leur production.
Dans le PTI, la déficience relative en thrombopoïétine (cytokine qui stimule la croissance des mégacaryocytes et leur fragmentation en plaquettes) ainsi que l'action des anticorps antiplaquettes, qui inhibent la croissance des mégacaryocytes et favorisent leur apoptose, sont responsables d'une altération de la thrombopoïèse. La production de plaquettes est alors insuffisante pour compenser leur destruction.
Le PTI se manifeste le plus souvent par un syndrome hémorragique cutanéo-muqueux, les accidents hémorragiques graves (hématurie, hémorragie digestive, hémorragie cérébro-méningée…) ne survenant que lorsque la thrombopénie est inférieure à 10x109/l.
Les traitements disponibles – corticothérapie, perfusion d'immunoglobulines, splénectomie (la rate étant le site principal de la destruction des plaquettes et de la production d'anticorps), rituximab, cyclophosphamide – ont pour objectif de réduire la destruction plaquettaire. Ils ont des effets secondaires qui peuvent limiter leur utilisation ou exiger des mesures particulières (antibiothérapie au long cours après splénectomie).
Augmenter la production de plaquettes.
Par conséquent, les traitements destinés à augmenter la production de plaquettes, utilisés en monothérapie ou en association avec les médicaments classiques, permettent d'améliorer la prise en charge des patients.
Le romiplostim, nouvelle protéine (peptibody) stimulant la thombopoïèse, a des effets similaires à ceux de la thrombopoïétine : il se lie spécifiquement au récepteur de la thrombopïétine et l'active ce qui favorise la croissance et la maturation des mégacaryocytes et donc la production de plaquettes.
Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées au cours de deux études internationales multicentriques de phase III menées en parallèle, pendant 24 semaines, chez des adultes atteints de PTI chronique, splénectomisés ou non (1).
Soixante trois patients splénectomisés et 62 non splénectomisés, chez qui le nombre de plaquettes était inférieur ou égal à 30 x 109/l ont été inclus. Ils ont été randomisés pour recevoir soit une injection sous cutanée par semaine de romiplostim, soit un placebo, pendant 24 semaines. Ils pouvaient simultanément poursuivre leur traitement habituel (corticoïde ou danazol ou azathioprine).
La dose de romiplostim initialement de 1 µg/kg était ajustée au nombre de plaquettes, l'objectif étant d'atteindre un nombre de plaquettes de 50 à 200 x109/l.
Une réponse durable (nombre de plaquettes > 50 x 109/l se maintenant de 6 à 8 semaines après la fin du traitement) a été obtenue chez 16 des 42 patients splénectomisés et chez 25 des 41 non-splénectomisés, soit une différence de 38 % et de 56 % par rapport au groupe placebo.
Une réponse globale au traitement (réponse durable ou transitoire) a été constatée chez 88 % chez les patients non splénectomisés et chez 79 % des patients splénectomisés.
Quatre-vingt-sept pour cent des patients des groupes romiplostim ont réduit ou arrêté leur traitement habituel contre 38 % dans les groupes placebo.
Le romiplostim a été globalement bien toléré, des effets secondaires légers à modérés (maux de tête, fatigue, arthralgies…) sont survenus dans 10 % des cas.
Une réponse durable chez 87 % des patients.
Tous les patients qui ont poursuivi ces études jusqu'à leur terme ont participé à une étude d'extension ouverte, destinée à évaluer l'efficacité au long cours du romiplostim. La durée moyenne du traitement a été de 65 semaines. Les résultats, présentés au cours du 13e congrès de la Société européenne d'hématologie, montrent que le romiplostim permet d'obtenir une réponse durable (> 50 x109/l) chez 87 % des patients. Des effets secondaires le plus souvent modérés et transitoires (céphalées, fatigue, rhino-pharyngite…) ont été attribués au traitement chez 36 % des patients, des effets secondaires plus graves ont été constatés chez 31 % des patients, dans 9 % des cas ils étaient liés au traitement.
Le romiplostim a été globalement bien toléré dans cette population de patients atteints de PTI chronique. Son efficacité à long terme a été confirmée permettant à 87 % des patients de réduire ou d'interrompre leur traitement habituel.
Copenhague, 13e Congrès de la Société européenne d'hématologie. Media Workshop organisé par Amgen.
(1) D.J. Kuter, J.B. Bussel et al. « Lancet » 2008 ; 371 (9610) : 395-403.
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