À PARTIR DE L'AGE de 13-14 ans, lorsque la jeune fille est réglée, il est important de prévoir une partie de la consultation sans ses parents, afin de pouvoir aborder le sujet de la sexualité avec l'adolescente en toute confidentialité. L'objectif étant qu'elle puisse s'exprimer en confiance sur ce sujet. Informer n'est pas donner une autorisation, ce que certains peuvent craindre : l'expérience montre que ce sont les adolescentes informées et qui ont l'occasion d'élaborer une réflexion sur la sexualité qui ont le comportement le plus responsable.
Le préservatif et la pilule : les méthodes contraceptives préférentielles à cet âge.
Le préservatif et la contraception estroprogestative sont proposés en première intention, à toute adolescente « bien portante ».
Le préservatif a l'avantage d'être à la fois un moyen de contraception, permettant d'éviter une grossesse non désirée, et un moyen de protection vis-à-vis des infections sexuellement transmissibles. Lorsqu'il est choisi par l'adolescente, il est indispensable de lui prescrire conjointement une contraception d'urgence, à utiliser en cas d'accident de préservatif ; et ce même si elle est en vente libre en pharmacie et délivrée gratuitement aux mineures (infirmière scolaire, centre planning familial). Car, en cas de non-prescription, le risque est que la jeune fille n'ose pas la demander.
L'examen gynécologique n'est pas indispensable avant la prescription d'une contraception orale, si son développement pubertaire a été normal. Éventuellement, un examen gynécologique externe peut être effectué. À l'interrogatoire, il convient de s'assurer qu'elle a déjà mis des tampons et rechercher un tabagisme éventuel.
En l'absence d'antécédents personnels et/ou familiaux d'HTA, d'hyperlipidémie, de diabète, d'accident thromboembolique, de migraine, et si l'examen clinique est normal, un bilan biologique comprenant un dosage de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides sera demandé de trois à six mois après le début de la contraception, puis tous les cinq ans.
S'il existe des antécédents familiaux de maladie thromboembolique, le bilan de thrombophilie sera fait avant la prescription d'une pilule estroprogestative.
La contraception estroprogestative est une méthode dont l'efficacité n'est plus à démontrer. En outre, à cet âge, les risques cardio-vasculaires sont exceptionnels. Elle présente même des effets bénéfiques dans certains cas : dysménorrhée, syndrome menstruel, ménorragie, acné, kyste fonctionnel de l'ovaire... Bien que différents types de pilules soient disponibles aujourd'hui, celles de 3e génération restent chères pour des adolescentes. Ce sont donc plutôt les pilules de 1re et 2 génération, minidosées (30 g d'éthinyl-estradiol) qui sont proposées. Pour une mineure, la prescription de la pilule se fait sans l'autorisation des parents. Il convient de l'informer de l'apparition d'éventuels effets indésirables : mastodynies qui nécessitent de diminuer le dosage en estrogènes, métrorragies fréquentes durant les trois premiers mois... et de la rassurer sur une prise de poids éventuelle qui serait plutôt liée à des modifications de son alimentation.
Si l'adolescente présente des troubles des règles, des examens complémentaires seront demandés. Ils se limitent à un dosage de la prolactine.
En ce qui concerne les autres moyens de contraception hormonale, le patch et l'anneau vaginal coûtent chers. En outre, il est difficile, pour une adolescente, de changer d'anneau toutes les 3 semaines ! Quant au patch, il peut être gênant, car témoin visible d'une contraception. Les indications de l'implant, qui assure une contraception pour trois ans, restent exceptionnelles. Il est proposé à des adolescentes qui présentent des troubles du comportement, un retard mental, ou qui ont déjà utilisé l'IVG à plusieurs reprises comme moyen de contraception.
Enfin, les indications du stérilet restent marginales.
D'après un entretien avec le Dr Élisabeth Thibaud, CHU Necker - Enfants-Malades, Paris.
Que proposer en cas de maladie chronique
S'il existe une pathologie cardio-vasculaire (cardiopathie opérée, HTA, maladie thromboembolique veineuse) ou si l'adolescente a été transplantée (greffe rénale, coeur-poumon...), la contraception estro-progestative est contre-indiquée. Une contraception progestative est alors proposée : soit macrodosée à 10 mg/j, soit microdosée. Ses inconvénients sont les ménométrorragies ou une aménorrhée.
En cas de mucoviscidose, une pilule à 20 ou 30 µg d'éthinylestradiol peut être proposée. Attention, cependant, au traitement des infections qui peuvent nécessiter l'utilisation de rifampicine (inducteur enzymatique) qui interfère avec la pilule et diminue son efficacité. Il faut alors recourir à un autre moyen de contraception.
La contraception chez les adolescentes recevant des traitements antiépileptiques, qui sont des médicaments inducteurs enzymatiques, comporte soit une pilule plus dosée à 50 µg d'éthinylestradiol, soit deux pilules à 30 µg d'éthinylestradiol à prendre matin et soir.
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