Le rôle du généraliste dans la prise en charge des brûlures en ambulatoire

Publié le 28/05/2001

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PRATIQUE

I. ELEMENTS D'EVALUATION CLINIQUE
L'analyse de la profondeur, de l'étendue, de la localisation de la ou des brûlure(s), celle de l'agent causal et du terrain permettent d'évaluer la gravité.

 La profondeur
On évalue la sensibilité de la lésion au contact avec un instrument stérile. La brûlure superficielle du premier degré, caractérisée par un érythème avec quelques phlyctènes sur un fond rouge, est très sensible au moindre toucher ; elle est exsudative.
La brûlure profonde donne un aspect de « peau cartonnée » parfois blanc-jaune, parfois noirâtre, sans phlyctène, insensible au contact. Caractérisée par un fond blanc piqueté de rouge avec des phlyctènes, sensible au toucher et très douloureuse, c'est une destruction totale de l'épiderme et du derme, entraînant la formation d'une escarre s'étendant plus ou moins profondément sous la peau. Une brûlure est rarement homogène et comporte la plupart du temps plusieurs zones de gravité différentes plus ou moins intriquées.

 La surface
Son calcul se fait selon la règle des neuf de Wallace : Tête : 9 % ; une face du tronc : 2 x 9 % ; un membre supérieur : 9 %, un membre inférieur : 2 x 9 %, les organes génitaux externes (OGE) : 1 %.
Chez l'enfant, la tête étant proportionnellement plus volumineuse, la règle de Wallace n'est pas valable, mais reste néanmoins utile pour une première évaluation.
Les brûlures étendues à plus de 10 % chez l'adulte et 5 % chez l'enfant sont graves et doivent être hospitalisées.
Chez ces grands brûlés, l'importance de l'exsudat par suintement, dème et phlyctène, est responsable d'une perte protéique et hydro-électrolytique majeure qui se manifeste, après un temps légèrement différé, par une déshydratation, puis des troubles hémodynamiques de « bas débit ».
Les troubles de conscience secondaires au bas débit ou liés à une lésion associée (fréquente dans ces tableaux de « polytraumatisé ») aggravent le tableau.

 La localisation
Les brûlures circulaires, péri-articulaires, péri-orificielles ou de la face sont à considérer comme graves, quelle que soit la profondeur, en raison des risques liés aux rétractions cicatricielles (yeux, bouche, cou et main), aux surinfections, à l'atteinte des voies respiratoires.
L'atteinte des bourgeons mammaires chez l'enfant et à tout âge, l'atteinte des OGE sont un critère de gravité.

 Anamnèse et agent causal
- Les brûlures par liquides bouillants, fréquentes chez l'adulte et surtout chez l'enfant, sont responsables de brûlures profondes.
- Les brûlures par flammes diffèrent selon le contexte : les incendies avec le risque pulmonaire d'inhalation de suie et d'intoxication au CO justifient d'une hospitalisation systématique.
- Les brûlures électriques, de surface souvent réduite, sont toujours profondes et exposent au risque de lésion cardiaque, de trouble du rythme parfois retardé, d'insuffisance rénale par rhabdomyolyse, de thrombose veineuse. Elles doivent toujours conduire à une hospitalisation.
- Les brûlures chimiques par agents caustiques, dont le lavage doit être prolongé, doivent faire penser au risque de projection oculaire (à traiter par lavage abondant, collyre anesthésique de contact type Novesine, collyre antibiotique puis bilan Ophtalmologique en urgence).
- Les brûlures par explosion avec leur risque de « Blast » justifient un examen des tympans pour dépister une lésion pulmonaire.
- Les brûlures par rayonnement solaire s'associent souvent chez l'enfant à une déshydratation.
Chez l'enfant brûlé, tout contexte de violence doit être écarté avant de décider du maintien à domicile.

 Le terrain
Le diabète, le grand âge, les pathologies organiques associées sont autant de contextes qui peuvent aggraver le pronostic d'une brûlure superficielle et imposer une hospitalisation.

II. DANS L'URGENCE, LES PREMIERS SOINS

 Refroidir la peau à l'eau froide
Lorsque les fonctions vitales ne sont pas menacées et ne constituent pas une priorité, quelle que soit la brûlure, il convient de refroidir la peau le plus rapidement possible (avant le premier quart d'heure), avec de l'eau froide (eau du robinet), à grande eau (sous la douche éventuellement), avec un déshabillage (sans que celui-ci ne retarde le refroidissement, déshabiller sous la douche au besoin) et pendant au moins 5 minutes, voire plus pour des brûlures caustiques.
Après le refroidissement, penser à l'hypothermie secondaire : séchage, couvertures, température ambiante de 20 à 22°.

 Traitement antalgique
Le traitement antalgique doit être débuté tôt par voie orale (paracétamol-codéiné, voire morphine per os) et au besoin complété par une sédation aux benzodiazépines.
Les soins locaux sont ensuite réalisés en même temps que l'examen clinique et l'évaluation des lésions.

 Risque infectieux
Le risque infectieux étant majeur et la surinfection quasi constante (alors même que les lésions après brûlures sont stériles), toute manipulation devra être faite dans des conditions maximales d'asepsie (champ stérile, gants stériles).
Les lésions doivent être soigneusement désinfectées par un antiseptique en pulvérisation (Hibitane, Sterlane) puis rincées au sérum physiologique stérile. Les phlyctènes sont simplement percées puis laissées en place. La plaie est recouverte de Tulle gras ou de pommade anti-infectieuse type sulfadiazine argentique, puis pansées avec des gazes stériles ou avec des pansements membraneux colloïdes (Duoderm, Comfeel, Urgomed, Algoplaque). Les pansements ne doivent jamais être compressifs. Le pansement est refait le lendemain.
Les vaccinations anti-tétaniques sont vérifiées et un rappel est préconisé pour les vaccins datant de plus de cinq ans, associé au sérum antitétanique chez les sujets non vaccinés.

III. SUIVI EVOLUTIF EN AMBULATOIRE
Une brûlure superficielle doit cicatriser en deux semaines. Tout retard de cicatrisation doit amener à rechercher une surinfection (principale cause) qui peut être marquée par une recrudescence de la douleur, un suintement, de la fièvre. Un eczéma de contact aux topiques appliqués peut retarder la cicatrisation. Enfin, le terrain et les pathologies organiques associées, la dénutrition constituent également des facteurs évolutifs péjoratifs.