REFERENCE
Contacts sexuels
Les HPV à plus haut risque sont le HPV18 et le HPV16, mais quel que soit le type de virus, le risque de cancer est augmenté.
Transmis lors de contacts sexuels, le virus peut demeurer latent au sein de l'épithélium cervical pendant des périodes très variables. L'infection donne lieu à des lésions bénignes de type verruqueuses, la plupart du temps rejetées, mais certaines peuvent persister. Quand le génome viral est intégré dans la cellule, il y a expression de gènes précoces qui vont provoquer la prolifération cellulaire et aboutir à des lésions de faible grade puis de haut grade.
Le virus se réplique dans l'épithélium et n'est pas repéré immédiatement par le système immunitaire qu'il combat activement (par exemple, en inhibant la voie de l'interféron). Il est aussi capable d'inactiver des gènes suppresseurs de tumeurs (voie de la P53) et d'interférer au niveau de la division chromosomique. L'évolution vers le cancer du col est favorisée par la conjonction de trois situations : l'infection avec un HPV à haut risque, la présence continue de HPV au niveau de l'épithélium cervical, et l'importance de la charge virale.
Au-delà des actions moléculaires de l'HPV, un certain nombre de cofacteurs comportementaux et environnementaux sont reconnus pour aider à cette transition. La plupart des infections à HPV étant transitoires chez la femme, on admet donc qu'elles constituent une condition nécessaire mais pas suffisante pour le développement d'un cancer du col. Par ailleurs, un rôle indépendant de l'infection à HPV n'a pas été démontré.
Risque de progression vers la malignité
Les cofacteurs influencent le risque de progression vers la malignité une fois les cellules basales envahies de façon persistante.
Ceux-ci ont fait l'objet d'études récentes.
Parité : le risque augmente avec le nombre d'enfants. Contraceptifs oraux : leur rôle est discuté mais pas démontré.
Influence hormonale : liée à la parité, elle joue certainement un rôle car il y a imprégnation hormonale prolongée au niveau de l'exocol, se surajoutant au traumatisme de l'accouchement et aux modifications immunologiques. Cependant, les mécanismes intrinsèques selon lesquels les hormones sont impliquées sont inconnus.
Tabac : c'est un cofacteur prouvé. En particulier, on détecte des N-nitrosamines spécifiques au niveau de la muqueuse cervicale. Chlamydia trachomatis : son rôle est possible mais non démontré. HSV2 : sa présence multiplie par deux le risque de survenue du cancer. VIH : il augmente le risque de persistance de HPV, de la réactivation et de la progression du virus, d'où un risque plus élevé de lésions épidermoïdes. MST : le HIV induit une immunodépression ; les autres MST induisent une inflammation cervicale délétère. La circoncision : elle réduit le risque d'infection à HPV chez l'homme et le cancer du col chez leurs épouses, d'autant plus que l'homme à un comportement sexuel à risque.
Une prévalence inquiétante à l'échelle mondiale
On sait aujourd'hui que la prévalence de l'infection à HPV DNA dans la population féminine est très élevée mais présente des variations sensibles selon les régions. Celles-ci s'expliquent en particulier par le niveau de développement des pays et les habitudes de vie. En Europe de l'Est, elle atteint 30 %, mais avoisine 15 % en France et en Italie alors qu'elle n'est que de 3 à 4 % en Espagne et en Grèce. Sur le continent américain, elle est très importante aux Etats-Unis (22 %) et varie de 13 à 17 % dans les autres pays. Les régions de l'Afrique de l'Ouest et de l'Est sont les plus touchées au monde avec des chiffres autour de 40-44 % contre 20-22 % pour les pays du nord et du sud de ce continent. En Asie, l'Inde comptabilise 29 %, la Thaïlande 6 %, le Japon 7 %, la Corée 10 %, le Vietnam du Sud 11 %, le Vietnam du Nord 2 %. Les chiffres en Chine sont inconnus. Les prévalences élevées correspondent à des taux de mortalité par cancer du col importants. L'incidence varie en fonction de l'âge, avec une prédominance dans les populations jeunes ou après 65 ans.
Enfin, l'incidence du carcinome in situ par rapport au cancer invasif est nettement supérieure dans les pays développés du fait du dépistage précoce et étendu de la population féminine. L'infection à HPV est donc très fréquente, en particulier chez les jeunes femmes sexuellement actives.
Le nombre de partenaires sexuels
Le risque d'infection augmente avec le nombre de partenaires sexuels. Les femmes ayant eu de nombreux partenaires ou dont les conjoints ont eu de nombreux partenaires ont un plus haut risque d'infection. Les préservatifs sont peu efficaces dans la limitation de la transmission du fait de la présence du virus dans l'ensemble de la zone génitale et périnéale.
20th International Papillomavirus Conference. D'après les communications des Drs Xavier Bosch (Barcelone, Espagne), S. Campo (University of Glasgow, Grande-Bretagne), X. Castellsagué (Barcelone, Espagne).
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