MALGRÉ DES progrès accomplis, l'ischémie reste dans 90 % des cas la complication la plus fréquente de HTA. La prévention des complications ischémiques (AVC, cardiopathies ischémiques) demeure insuffisante et est donc un enjeu de tout premier plan.
La maladie hypertensive entraîne, chez tous les hypertendus, des altérations vasculaires, avec, au niveau de la microcirculation, une raréfaction artériolocapillaire.
La microvascularisation artériolocapillaire est constituée par les artérioles et les capillaires, dont les diamètres sont inférieurs à 150 microns. Ce réseau apparaît comme le site unique de perfusion tissulaire en oxygène, en nutriments, le site majeur de la régulation de la PA, régulant la majorité des résistances périphériques. De 60 à 90 % des résistances périphériques sont générées par la microcirculation. Ainsi, pour une PA de 140/65 mmHg, 100/65 mmHg proviennent de la microcirculation.
Disparition anatomique et/ou fonctionnelle.
La microcirculation est une cible précoce de la maladie hypertensive. L'HTA entraîne des altérations vasculaires avec une augmentation du rapport paroi/lumière des artérioles, ce qui aboutit à une diminution de la lumière des vaisseaux, à une occlusion fonctionnelle, in fine, à une disparition artériolocapillaire anatomique et/ou fonctionnelle, étendue à tous les tissus, visible au niveau de tous les organes essentiels (myocarde, rein, œil et cerveau).
Cette raréfaction artériolocapillaire, apparue avant même les manifestations symptomatiques de l'HTA, a pour conséquences : une augmentation du niveau de PA, en particulier de la PA systolique, une diminution de la surface utile de perfusion tissulaire et une aggravation du pronostic cardio-vasculaire global du patient. Ces découvertes permettent de mieux comprendre la maladie hypertensive. Ainsi, on sait que cette raréfaction artériolocapillaire contribue à aggraver la souffrance des organes essentiels, à majorer le niveau de PA.
Les progrès de l'imagerie ont permis de visualiser les conséquences directes de l'HTA sur la perfusion tissulaire.
Au niveau du myocarde, l'évaluation de la microcirculation artériolocapillaire, qui passe par celle de la réserve de perfusion coronaire, est possible par la mesure des débits tissulaires myocardiques obtenue par tomographie par émission de positons (PET-scan). Des travaux récents montrent qu'au niveau du myocarde chez des hypertendus jeunes, légers à modérés, asymptomatiques, il existe déjà une altération très précoce de la perfusion tissulaire, une réserve de perfusion coronaire diminuée de moitié.
Préserver la perfusion des organes essentiels.
La restauration d'une microcirculation artériolocapillaire efficace est donc un objectif pour préserver la perfusion tissulaire des organes essentiels, « pour rompre le cercle vicieux de l'hypertension », et devrait être en définitive le véritable but de tout antihypertenseur.
Ces données incitent à prendre en considération l'impact des différents traitements antihypertenseurs sur le plan tensionnel, mais aussi sur leur capacité à préserver la microcirculation des atteintes liées à l'HTA, à maintenir une perfusion tissulaire satisfaisante de tous les organes essentiels.
Face à ces altérations, les traitements antihypertenseurs ont des efficacités inégales dans l'amélioration de la perfusion tissulaire. L'impact vasculaire des traitements, en particulier l'impact artériolocapillaire, expliquerait une grande partie de leur efficacité clinique, tant sur le plan de la baisse tensionnelle que sur celui de la protection des organes essentiels.
Les bêtabloquants ou l'hydrochlorothiazide n'ont démontré aucune action positive, alors que des molécules, comme certains inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou certaines plurithérapies recommandées en première intention, permettent de restaurer une densité artériolocapillaire efficace, de rétablir une perfusion optimale des organes essentiels. En particulier, la plurithérapie périndopril-indapamide (Preterax), une association IEC-diurétique qui a démontré sa capacité à améliorer la densité artériolocapillaire dans des modèles expérimentaux, a vu ces résultats confirmés dans une étude pilote par PET-scan. Un traitement par Preterax administré pendant six mois permet de rétablir une réserve coronaire normale chez des patients hypertendus faibles à modérés, chez qui la réserve de perfusion myocardique avait été précocement altérée, de façon asymptomatique par l'hypertension.
Les études Picxel et Strathe.
Deux grands essais internationaux, l'étude Picxel et l'étude Strathe, ont confirmé cette efficacité de Preterax, avec une diminution de 60 % de la survenue des événements cardio-vasculaires graves dès la première année chez les hypertendus et les diabétiques, avec un taux de normalisation tensionnelle, significativement supérieur aux stratégies classiques, avec une diminution plus marquée de la PA systolique.
3es Rencontres franco-italiennes de l'HTA. Symposium satellite organisé en collaboration avec Ardix/Therval Médical, présidé par le Pr C. Thuillez (France), le Pr Leonetti (Italie). D'après les communications des Prs B. I. Levy (France), E. Vicaut (France) et Le Noble (France).
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