Chez les plus de 65 ans, une personne sur quatre souffre d'arthrose, et les trois quarts des patients considèrent cette douleur comme handicapante dans leur vie socio-familiale. Les AINS constituent le traitement de choix de la douleur mais leur utilisation est limitée en raison de leurs effets gastro-intestinaux.
La découverte des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, bloquant uniquement cette enzyme impliquée dans la voie de la douleur et de l'inflammation, et respectant la COX-1 qui protège la muqueuse gastrique, permet le traitement au long cours des douleurs chroniques rhumatismales avec un excellent rapport efficacité/tolérance.
Des douleurs chroniques
Le rofécoxib (Vioxx) a été comparé aux AINS conventionnels et au paracétamol dans différents types de douleurs chroniques. A la posologie recommandée, il est aussi efficace que de fortes doses d'ibuprofène, de naproxène ou de diclofénac, et nettement supérieur au paracétamol dans les douleurs arthrosiques. Ces résultats se retrouvent aussi dans les douleurs de la polyarthrite rhumatoïde.
Le rofécoxib peut être administré au long cours sans redouter les effets gastro-intestinaux des AINS conventionnels, puisque le nombre d'événements digestifs enregistré avec Vioxx ne diffère pas de ceux du placebo.
L'étude VIGOR (1) (Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research) montre que les AINS conventionnels ont aussi une toxicité intestinale et que 40 % des incidents digestifs graves observés avec le naproxène dans la polyarthrite rhumatoïde concernent l'intestin. En revanche, dans le groupe traité par rofécoxib, une réduction de 54 % de ces incidents est observée.
Pas de risque thrombotique
Le risque d'hémorragie digestive est diminué de 88 % chez les patients présentant un seul facteur de risque et de 51 % lorsqu'il y a plus d'un facteur de risque. Le calcul de l'incidence cumulée des hémorragies digestives avec le rofécoxib dans l'arthrose montre un risque relatif de 0,49 comparé aux AINS conventionnels et de 0,94 comparé au placebo (2).
La bonne tolérance digestive de Vioxx est incontestable, toutefois ce médicament étant souvent coprescrit chez des personnes âgées à risque, notamment cardio-vasculaire, il était important de vérifier la tolérance sur ce plan. L'étude de Reicin et coll. (3), réalisée en double aveugle (rofécoxib contre placebo) chez des sujets de 75 ans, fragiles car atteints de maladie d'Alzheimer, pendant environ 1,2 année, ne montre pas de risque thrombotique différent entre le rofécoxib et le placebo.
« Les coxibs peuvent être considérés comme une nouvelle classe d'analgésiques », a dit R. Sinatra au cours d'un symposium dans le cadre de l'EULAR. « Ils ont plusieurs avantages : un excellent profil de tolérance, sans effet sur les plaquettes, ce qui permet de les utiliser en périopératoire, et une longue durée d'action (de 22 à 24 heures). Enfin, leur pénétration dans le système nerveux central et le passage de la molécule dans le LCR évoquent une action centrale sur la douleur. »
Le rofécoxib permet de réduire les doses de dérivés morphiniques au cours des interventions ambulatoires sur le genou ou des interventions orthopédiques, ainsi que dans la chirurgie abdominale et dentaire. Il semble aussi qu'il soit utilisé avec succès pour réduire la douleur dans les métastases osseuses, constituant ainsi un progrès chez des patients souvent thrombopéniques du fait de la chimiothérapie ou de la radiothérapie.
Enfin, dans la crise de migraine, Vioxx, à la posologie de 25 mg ou 50 mg en fonction de l'intensité de la douleur, est significativement supérieur au placebo avec un délai d'action rapide d'une demi-heure, confirmant l'effet analgésique du produit.
Actuellement, des études sont en cours pour explorer l'intérêt du rofécoxib en prévention de la maladie d'Alzheimer et du cancer du côlon.
D'après un symposium organisé par les Laboratoires MSD dans le cadre de l'EULAR à Lisbonne, avec les interventions des Prs A. Moore, R. Sinatra, J. Peirera da Silva et M. Lema.
(1) Bombardier C. et al. « The New England Journal of Medicine », 23 nov., 2000, vol. 243 n° 21 : 1520-1528.
(2) Langam M.J. et al. « JAMA » 24 nov., 1999 : 282 (20) 1929-1933.
(3) Poster présenté à l'EULAR 2003.
Deux enquêtes auprès des malades
Une enquête récente menée par l'Institut Louis Harris (publiée dans « la Revue du Rhumatisme ») et réalisée auprès de 401 patients souffrant de douleurs rhumatismales et prenant des AINS conventionnels a évalué la tolérance digestive et les souhaits d'amélioration du traitement anti-inflammatoire.
Parmi les personnes interrogées, 68 % ont utilisé un AINS dont 84 % prescrit par leur médecin généraliste. Un patient sur trois supporte mal le traitement sur le plan gastro-intestinal, ce qui motive chez un patient sur cinq une fibroscopie. Dans huit cas sur dix, cette intolérance digestive entraîne la coprescription d'un protecteur gastrique. Toutefois, près de la moitié des patients diminuent spontanément la dose d'AINS ou arrêtent leur traitement.
Une autre enquête pan-européenne, sur 909 patients souffrant de douleurs chroniques (Allemagne, Espagne, France, Italie, Pays-Bas, Royaume-Uni) et prenant des antalgiques, montre que dans près de 40 % des cas les médicaments utilisés sont des AINS. Chez 48 % des patients interrogés sont rapportés des effets indésirables gastriques qui ont eu un impact sur leur vie sociale et professionnelle et ont entraîné des coûts de santé supplémentaires (examens complémentaires et coprescriptions). Nombre de patients ne connaissent pas les risques potentiels des symptômes gastro-intestinaux associés à de nombreux antalgiques et l'automédication associant aspirine et AINS n'est pas rare.
Les patients souhaitent des antalgiques bien tolérés au long cours.
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