Une action sélective sur les cellules B
L'EFFICACITE du rituximab dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) a déjà été suggérée par plusieurs études dont une étude de phase III multicentrique (Canada, Europe et Etats-Unis) baptisée REFLEX (Randomised Evaluation oF Long-term Efficacy of Rituximab in RA). Dans cet essai mené en double aveugle contre placebo, les patients, qui avaient présenté antérieurement une réponse inadéquate ou une intolérance à un ou plusieurs traitements à base d'anti-TNF alpha, ont reçu deux perfusions intraveineuses de 1 000 mg de rituximab à deux semaines d'intervalle ou deux perfusions de placebo, en association à l'administration continue de méthotrexate (MTX) et des corticoïdes pendant deux semaines. Les résultats avaient montré une régression significativement supérieure des symptômes sous rituximab. La tolérance a été satisfaisante et les pourcentages d'effets secondaires sévères ont été comparables dans les deux groupes.
L'intérêt potentiel de cette nouvelle approche vient d'être confirmé par l'étude DANCER (Dose-ranging Assessment iNternational Clinical Evaluation of Rituximab in RA), présentée à Vienne par le Pr Paul Emery de l'université de Leeds (Royaume-Uni). Dans cet essai multifactoriel (selon un schéma 3 x 3), 465 patients sous méthotrexate et ayant déjà reçu plusieurs médicaments différents et/ou des biothérapies ont été répartis en neuf groupes de traitement. Ils ont reçu, à J1 et J15, soit 500 ou 1 000 mg de rituximab, soit un placebo associé ou non à des corticoïdes selon trois options possibles (placebo, prémédication par 200 mg de méthylprednisolone IV seule ou prémédication IV + 60 mg/j de prednisone per os de J2 à J7 puis 30 mg de prednisone à J8 à J14).
Des résultats favorables avec deux perfusions.
Les résultats montrent qu'une cure unique de deux perfusions de rituximab à 15 jours d'intervalle permet d'obtenir une amélioration significativement supérieure à celle apportée par le placebo sur les différents critères étudiés, qu'il s'agisse des réponses ACR20, ACR50 et ACR70, que sur le score d'activité de la maladie ou les critères de bonne réponse de l'Eular. La plus forte dose de rituximab est apparue plus efficace sur les critères les plus exigeants comme notamment la réponse ACR70, avec 20 % de patients répondeurs contre 13 % avec la dose la plus faible. L'incidence des infections a été faible et aucun élément n'a permis de conclure à une augmentation du risque d'infection grave.
Les bénéfices se sont révélés indépendants de la corticothérapie (p = 0,17), mais les auteurs ont noté que la prémédication pourrait avoir un effet protecteur vis-à-vis des effets indésirables liés à la perfusion. Le traitement a été bien toléré et la plupart des événements indésirables observés ont disparu spontanément dans les 24 heures qui ont suivi la perfusion.
Pour le Pr Emery, ces données sont importantes car elles confirment que le rituximab (MabThera, Laboratoire Roche) est en mesure de fournir un soulagement rapide de la symptomatologie après seulement une seule cure brève de traitement. Elles confirment ainsi l'intérêt potentiel de cette nouvelle approche thérapeutique ciblant spécifiquement les cellules B et suggèrent qu'elle pourrait être bénéfique à un grand nombre de patients atteints de PR, y compris chez ceux ayant déjà été traités par anti-TNF.
D'après la communication de Paul Emery (Leeds, Royaume-Uni)
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