DANS LES ESSAIS cliniques randomisés, le pronostic à long terme des prothèses valvulaires aortiques mécaniques est meilleur que celui des bioprothèses. Toutefois, selon E. B. Schelbert et coll., ces études comparatives sont grevées de deux biais, la petite taille des échantillons et l’âge des patients, souvent plus jeunes que les sujets chez lesquels ce type d’intervention est usuellement pratiqué (1). Les risques associés à chaque type de remplacement valvulaire sont avant tout fonction de l’âge des opérés. Ils sont déterminés par le risque thromboembolique de chaque substitut valvulaire, par le risque hémorragique du traitement anticoagulant des prothèses mécaniques, le délai de survenue de la dégénérescence des bioprothèses, l’espérance de vie de l’opéré, le risque de réintervention et les caractéristiques propres de chaque sujet (2). Les résultats des essais cliniques randomisés réalisés chez des sujets jeunes ne peuvent ainsi pas totalement être extrapolés à des patients plus âgés.
Un risque de réhospitalisation pour complication inférieur de 11 %.
Afin de préciser les critères de choix entre prothèse valvulaire aortique mécanique et bioprothèse, E. B. Schelbert et coll. ont identifié les 319 158 patients de 65 ans et plus chez lesquels un remplacement valvulaire a été réalisé entre 1991 et 2003 dans 1 216 hôpitaux des Etats-Unis. Le type de substitut valvulaire a été noté, de même que les décès, les réadmissions à l’hôpital pour hémorragie, pour accident vasculaire cérébral, embolie, réimplantation d’une prothèse aortique ou implantation d’une bioprothèse à la suite de l’une de ces complications. Les relations entre les données ont été calculées à l’aide du modèle de risques proportionnels de Cox, après ajustement en fonction des paramètres démographiques et socio-économiques de chaque patient, de ses comorbidités et de l’hôpital dans lequel le remplacement valvulaire avait été réalisé. La durée de la période de suivi a atteint treize ans.
Les patients chez lesquels une bioprothèse a été mise en place représentaient 37 % de l’effectif total des patients de l’étude et étaient âgés de 77 ans en moyenne. Ceux ayant reçu une prothèse mécanique étaient plus jeunes (âge moyen : 75 ans), la différence entre les deux groupes atteignant le seuil de significativité statistique (p < 0,001). Après ajustement, le risque de décès est apparu plus faible en cas de bioprothèse, la différence avec le risque vital après prothèse mécanique étant de 5 % (rapport des cotes : 0,95 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,93 à 0,97). De la même manière, le risque relatif de réhospitalisation pour complication est apparu plus faible de 11 % (rapport des cotes : 0,89, intervalle de confiance à 95 % : 0,88 à 0,91). Le risque hémorragique a été moindre en cas de bioprothèse (rapport des cotes : 0,86 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,84 à 0,88). Il en est allé de même pour les risques d’accident vasculaire cérébral (rapport des cotes : 0,89 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,86 à 0,92) et d’accident thromboembolique (rapport des cotes : 0,92 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,88 à 0,97). En revanche, le risque de réintervention pour nouveau remplacement valvulaire aortique est apparu plus élevé (rapport des cotes : 1,26 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,16 à 1,37).
Une probabilité de réintervention plus élevée.
Cette étude observationnelle est d’une exceptionnelle ampleur par le nombre d’opérés inclus et par la durée prolongée de la période de suivi. Globalement, le risque lié aux bioprothèses est apparu plus faible que celui des prothèses mécaniques, la probabilité de réintervention étant toutefois plus élevée. Pour E. B. Schelbert et coll., la fréquence de ces réinterventions dans l’étude étant faible, ce travail plaide en faveur de l’emploi des bioprothèses chez les sujets de plus de 65 ans.
D’après la communication de Erik B.
Schelbert, Portland, Etats-Unis.
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