La surprise durant le congrès est venue du retour dans l’ordre du jour des systèmes de boucle fermée (BF) bihormonaux avec double pompe (insuline/glucagon) permettant – au moins en théorie – une modulation plus fine de la glycémie. L’utilisation du glucagon dans les systèmes de BF avait du reste été suggérée par la Food and Drug Administration (FDA) (1). Ce concept séduisant se heurtait jusqu’alors au manque de stabilité du glucagon ; toutefois des progrès ont été faits sur ce plan, permettant une utilisation durant 24 heures. La stabilisation du glucagon par l’acide ferulique (2) semble ainsi permettre d’éviter les phénomènes d’agrégation et de dégradation chez l’animal. Reste à confirmer cette stabilité chez l’homme et son usage possible dans une pompe portable bihormonale.
Une première étude présentée par Ahmad Haidar (Montréal) (3) visait à quantifier le bénéfice supplémentaire lié à l’utilisation du glucagon. Trois systèmes ont ainsi été comparés : BO (pompe SC seule), BFi (insuline), BFig (insuline/glucagon). L’étude a été conduite chez 24 patients DT1 dont 6 enfants, avec HbA1c initiale à 7,6 ± 0,8 %, durant 24 heures. Ici, les repas, l’activité quotidienne et les activités physiques étaient standardisées.
Le temps passé dans l’objectif [72 – 180] mg/dl s’est révélé plus important avec les BF (BFi 74 %, BFig 77 %) qu’avec la BO (61 %), sans qu’il ne soit noté de différence entre les deux BF. Ceci était vrai en particulier la nuit (86, 84, 59 %). En revanche, une différence était notée entre les deux BF, si l’on s’intéressait au temps passé en hypoglycémie sur 24 heures : il était en effet moindre avec la BFig qu’avec la BFi : 0,8 % vs 3,1 % p = 0,02.
Le bionique en vie réelle
La présentation la plus remarquée a toutefois été celle de Steven Russell (Boston) (4) de l’équipe d’Edward Damiano, sur leur pancréas artificiel bionique, bihormonal (insuline/glucagon), qui s’est accompagnée d’une publication le même jour dans le Nejm (5). Les résultats présentés portaient sur une étude de 5 jours en vie réelle chez 20 adultes (dite étude Beacon Hill) et chez 32 adolescents, lors de camps de vacances (dite étude Summer Camp), selon un protocole en cross-over avec deux périodes de 5 jours.
L’insuline et le glucagon étaient administrés par des pompes Tandem pilotées par un algorithme intégré à unsmartphone de type 4S, à partir des données de glucose d’un capteur Dexcom. La prise d’un repas/d’une collation était indiquée et son importance, quantifiée de façon succincte : « comme d’habitude », « plus ou moins que d’habitude ». Quant à l’activité physique, elle était libre et non annoncée.
Les patients avaient un diabète initialement plutôt bien contrôlé: HbA1c 7,1 ± 0,8 % (adultes) et 8,2 ± 1,0 % (adolescents).
Malgré tout, une amélioration notable des moyennes glycémiques a été observée durant les 5 jours : 133 ± 13 vs 159 ± 30 mg/dl (adultes) et 138 ± 18 vs 157 ± 27 mg/dl (adolescents). Cela signifie, si l’on utilise les équivalences entre moyenne glycémique et HbA1c, que tous les adultes ont obtenu une HbA1c ‹ 7 % (contre 45 % pendant la période contrôle) et 97 % des adolescents (contre 72 % pendant la période contrôle).
Pour ce qui est du temps passé en hypoglycémie (‹ 70 mg/dl), il était significativement moindre chez les adultes en cas de BF versus période contrôle (4,1 vs 7,3 % ; p = 0,01). S’il n’était pas retrouvé de différence chez les adolescents, ceux-ci étaient toutefois amenés à se resucrer moins souvent : 1/1,6 jours vs 1/0,8 j pendant la période contrôle ; p ‹ 0,001. Par ailleurs, une hypoglycémie sévère est survenue pendant la période contrôle, aucune pendant la BF et le nombre de cas de cétose transitoire était comparable dans les deux situations (3 épisodes).
Sur le plan technologique, la connexion entre iPhone et pompe a été interrompue pendant 4 et 8 % du temps, respectivement pour l’insuline et le glucagon, sans que ceci n’ait eu de conséquence notable, puisque la perfusion d’insuline était maintenue selon le profil mémorisé des 24 heures précédentes.
(5) Bakhtiani P et al. 236-OR
(3) Haidar Aet al. 238-OR
(4) Russell S et al. 237-OR
(5) Russell S, et al. Outpatient Glycemic Control with a Bionic Pancreas in Type 1 Diabetes. N Engl J Med. 2014 Jul 24;371(4):313-25. Epub 2014 Jun 15.
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