Les stratégies thérapeutiques définies par la conférence de consensus de 1999 pour permettre d'atteindre les objectifs du traitement du RGO (reflux gastro-oesophagien) font toujours référence : soulager les symptômes, cicatriser les lésions, prévenir les récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et les oesophagites sévères ou compliquées.
Cependant, plusieurs tendances se dégagent actuellement, notamment la lente ascension de la stratégie « descendante » recourant aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et le traitement à la demande par ces mêmes IPP.
L'arrivée des IPP dits « de nouvelle génération », aux caractéristiques pharmacologiques encore affinées, permet aujourd'hui d'envisager des ajustements des modalités thérapeutiques. « En particulier dans la prise en charge au long cours » explique le Pr Stanislas Bruley des Varannes (Nantes).
Classiquement, deux stratégies peuvent être employées pour la prise en charge initiale du RGO : la stratégie progressive; par paliers (step-up), et la stratégie descendante (top down), qui consiste à aller directement à l'administration d'un IPP.
De plus en plus d'arguments plaident en faveur de la stratégie descendante, notamment l'obtention d'un soulagement rapide des symptômes qui altèrent la qualité de vie des patients. La franche diminution de l'exposition acide de l'oesophage permet d'abaisser la vraisemblable hypersensibilité induite par les épisodes de reflux répétés.
Les résultats d'un essai mené récemment chez 73 patients souffrant de RGO dont la moyenne d'âge était de 62 ans montrent que cette approche descendante permet de réduire secondairement la « charge thérapeutique » et de sevrer en IPP plus de la moitié d'entre eux.
Deux facteurs sont apparus statistiquement associés à une non-réponse : l'existence d'un pyrosis, le jeune âge.
Dans le cadre d'une prise en charge au long cours, le choix entre traitements continu, intermittent et à la demande dépend de la sévérité et de l'évolution naturelle du reflux.
L' efficacité du traitement à la demande est démontrée dans certaines formes de RGO (avec endoscopie normale notamment), le choix de l'IPP repose alors sur des critères bien définis : un délai d'action court, une puissance inhibitrice maximale, une durée d'action prolongée, une sécurité d'emploi et de tolérance, un faible risque d'intolérance médicamenteuse.
Compte tenu de la rapidité de la réponse antisécrétoire qu'ils génèrent, les IPP pourraient trouver leur place dans cette stratégie « à la demande ». Elle reste néanmoins à évaluer dans le cadre de protocoles thérapeutiques comparatifs.
A propos du rôle éventuel de l'infection à Helicobacter pylori dans le développement d'une gastrite chez les patients traités par IPP, le Pr Stanislas Bruley des Varannes précise qu'il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander l'éradication de la bactérie, en cas de RGO. En effet, l'infection n'intervient pas dans la physiopathologie des épisodes de reflux et son implication dans la survenue d'une gastrite atrophique, chez les patients traités de façon prolongée par IPP, n'est pas clairement confirmée.
Foyers de métaplasie intestinale
L'endobrachysophage est une pathologie acquise liée au RGO qui semble jouer un rôle important dans sa pathogénie.
Suspecté en endoscopie, il est confirmé lorsque les biopsies réalisées en muqueuse glandulaire montrent des foyers de métaplasie intestinale.
Le risque de transformation maligne, maintenant bien établi, relance l'intérêt du dépistage. Pour le Dr Guillaume Cadot (Reims), « il n'y a pas actuellement d'études permettant d'identifier les critères définissant une population à risque d'EBO, dans la population générale et même parmi les sujets ayant des symptômes de RGO. Il n'y a pas non plus d'études mettant en évidence des critères de sélection des malade à risque d'EBO ».
Dans ces conditions, un dépistage de l'EBO n'est pas envisageable, ce qui engage à appliquer les recommandations de la conférence de consensus sur le RGO : endoscopie après 50 ans ou en cas de symptômes d'alarme, application scrupuleuse des protocoles de biopsies de l'EBO, tant lors du diagnostic que lors du suivi.
Nantes. Journées francophones de pathologie digestive. Symposium organisé par les Laboratoires Janssen-Cilag.
www.sfed.org : portail en gastro-entérologie
Lancé le 26 mars 2001 à l'occasion des Journées francophones de Pathologie digestive, le site Internet deuxième version de la Société française d'endoscopie digestive est devenu en quelques mois une référence. Il est consultable à l'adresse www.sfed.org
Ce site est un portail en gastro-entérologie. Il propose, d'une part, un contenu propre : informations sur la société, la lettre de la SFED, le journal faxé, l'enquête « 2 jours d'endoscopie en France », fiches de recommandations et guide-lines, communications des symposiums de la FFED et de video-digest, protocoles de recherche clinique, bourses de recherche, prix posters, actualités professionnelles et scientifiques... D'autre part, il propose des ressources externes : pratiques cliniques, imagerie, matériel, médicaments..., hygiène et sécurité, épidémiologie et santé publique.
De plus, un espace patients présente des animations flash sur les examens endoscopiques, des fiches d'information avant examen.
sefd.org va prochainement s'enrichir d'une synthèse de la bibliographie du mois, de questions/réponses d'experts et d'une lettre d'information plus événementielle.
Avec 43 000 visites en un an, provenant de différents pays dont 13 % des Etats-Unis, ce site a une dimension internationale.
le site, conçu par le Dr Frank Dumerain, pharmacien à Limoges, a été réalisé avec le soutien des Laboratoires Janssen-Cilag.
Conférence de presse SFED & Janssen-Cilag.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature