COMMANDÉ EN JANVIER 2007 par Xavier Bertrand, élaboré dans une absolue discrétion, le rapport attendu sur les modes de rémunération des chirurgiens a été remis hier soir à Roselyne Bachelot.
Corédigé par le Pr Guy Vallancien, chef du service d'urologie de l'Institut mutualiste Montsouris (IMM), le Dr Philippe Cuq, président de l'Union des chirurgiens de France (UCDF) et François Aubart, président de la Coordination médicale hospitalière (CMH) – il s'agissait de représenter les trois types d'exercice public, privé et PSPH –, ce document dont « le Quotidien » a eu copie, dresse en préambule un constat accablant de la situation actuelle (lire ci-contre).
Nouvelle répartition des charges.
Afin de redorer le blason d'une chirurgie dont les actes sont «mal rémunérés et sous-financés», favoriser l'évolution des carrières et encourager la «réorganisation de l'offre», la mission « Vallancien » frappe fort. Elle plaide pour la création d'un nouveau «contrat d'exercice global de la chirurgie signé entre les chirurgiens volontaires (quel que soit leur type d'exercice), la future agence régionale de santé (ARS) et le ou les établissements où exercent les praticiens. Sans remettre en cause les exercices en secteur I et secteur II, ce nouveau modèle de rémunération «sort des schémas actuels» (salariat d'un côté, paiement à l'acte de l'autre), qui ont montré leurs limites, pour favoriser la convergence entre les secteurs privé et public.
Concrètement, les rapporteurs proposent que ce nouveau «contrat d'exercice global de lachirurgie», à adhésion volontaire et renouvelable tous les trois ans, rémunère les chirurgiens selon une «part majoritaire à l'activité» (proportionnelle au volume) et une part forfaitaireessentiellement «pour les tâches d'astreinte et de non-soins».
Le pari est que ce contrat régional volontaire sera «plus attractif» (en terme de revenu annuel) que les systèmes de rémunération actuels pour une majorité de chirurgiens.
Pour y parvenir, le rapport préconise la création d'un «fonds pour la chirurgie» qui serait abondé notamment par les mutuelles et les assurances complémentaires (ce qui permettrait de couvrir le risque chirurgical).
Avantage : le chirurgien ne financerait plus sa prime de RCP transférée à l'ARS. De même, «le personnel, les matériels, les locaux et la redevance seraient transférés à l'établissement».
Ce contrat d'exercice global stipulerait en contrepartie les missions d'intérêt général qui imcomberont explicitement au chirurgien signataire : évaluation des pratiques, formation des chirurgiens, responsabilités dans les établissements (conseil exécutif, chefferie de pôle, présidence de CME), enseignement, recherche en chirurgie. Le cahier des charges de ce contrat pourrait même être assez strict. «Il proposera que le chirurgien s'engage à une activité opératoire annuelle soutenue d'au minimum 300actes opératoires par an», peut-on lire . Pas si évident dans certaines spécialités chirugicales... Autrement dit,ce schéma constituera un levier pour restructurer la pratique chirurgicale et concentrer les moyens humains et techniques. Le chirurgien s'engagerait également à une évaluation «annuelle» de sa pratique et à une «permanence de soins mutualisée dans un territoire donné».
Voie d'avenir.
Toujours dans le cadre de ce contrat, les tarifs des actes opératoires feraient l'objet d'une «conférence nationale des revenus» (pour suivre le coût de la pratique) . Le niveau de rémunération des actes et des missions « hors soins » pourrait varier d'une région à l'autre, «la base minimale nationale restant la même». La transparence tarifaire serait garantie (affichage obligatoire).
Les opérations concernant des malades bénéficiaires de la CMU ou de l'AME ainsi que les urgences chirurgicales seraient «systématiquement financées au tarif opposable».
Comment sera accueilli ce rapport dans la profession et surtout par les pouvoirs publics ?Les auteurs sont «conscients d'agir en dérangeant», lit-on. Mais ils suggèrent en tout cas une «voie d'avenir» possible. D'autant que ce rapport, centré sur les seuls chirurgiens (14 000 médecins répartis à peu près à égalité entre les secteurs public et privé) pourrait «servir de base» à l'extension de modes de rémunération innovants pour d'autres spécialités.
Profil
Le chirurgien était en 2007 un homme (87 %) âgé en moyenne de 51 ans.
Son cursus de formation est le plus long parmi les praticiens (14 ans) et 90 % des chirurgiens sont d'anciens chefs de clinique des hôpitaux. Ce qui montre l'ampleur de la sélection.
L'entrée sur le marché du travail se fait en général à 34 ans. Le chirugien cesse son activité en moyenne à 65,5 ans et vit en moyenne 17 ans en retraite, selon les statistiques de la CARMF.
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