LA MISSION LARCHER a imaginé la réforme, le rapport Vallancien propose une mise en oeuvre : c'est à cet exercice périlleux et difficile que s'est en tout cas attaché l'auteur de ce travail, qui doit rendre aujourd'hui ses conclusions à la ministre de la Santé. Roselyne Bachelot avait en effet chargé le Pr Guy Vallancien de préciser la place et le rôle des nouvelles instances hospitalières prévues par la réforme imaginée par l'ancien ministre du Travail.
On sait que le rapport Larcher, s'agissant de la gouvernance de l'hôpital, a proposé la mise en place de communautés hospitalières de territoires dotées notamment d'un directoire et d'un conseil de surveillance, deux instances majeures.
Le schéma proposé par le rapport Vallancien tend ainsi à mettre « en musique » la partition de Gérard Larcher car, écrit-il, «c'est une nouvelle culture managériale qu'il faut impulser dans les hôpitaux, basée sur une gouvernance près du terrain, réactive et juste afin de réaliser des objectifs clairement définis dans un partage des tâches harmonieux où chaque établissement a sa place».
La mise en place de communautés territoriales ne sera pas une obligation, mais, précise le rapport Vallancien, il faudra encourager ces initiatives par des aides financières temporaires incitatives : «L'exemplarité attirera les autres si le succès est au rendez-vous.» Ces communautés hospitalières devraient regrouper de quatre à dix établissements, représentant entre 7 000 et 20 000 employés pour des bassins de population de 200 000 à 400 000 habitants.
Les propositions du rapport Vallancien concernent l'exercice des responsabilités au sein de la communauté territoriale.
Comme il devrait normalement revenir à la future agence régionale de santé (ARS) de définir les grandes priorités sanitaires, il devrait incomber à une «assemblée des représentants des citoyens», composée d'élus locaux, de membres des personnels des établissements, du conseil économique régional, de personnalités du monde économique, d'associations d'usagers, etc., de nommer des membres du conseil de surveillance prévu par la mission Larcher. À noter que le Pr Vallancien n'écarte pas l'idée que ces membres puissent être désignés par le conseil exécutif de l'ARS, mais sa préférence va nettement à l'assemblée des citoyens.
Le conseil de surveillance, qui comprend douze membres, nomme le président du directoire, qu'il peut aussi révoquer à tout moment. C'est à la fois l'organe d'orientation de la politique générale des établissements et le garant de leur santé financière.
Le directoire est souverain. Il est composé en moyenne de cinq membres, dont deux directeurs et trois médecins, dont un directeur médical. Ces nominations doivent être validées par le conseil de surveillance. Son siège doit se situer en dehors des établissements de la communauté.
Le directoire, explique le Pr Vallancien, est «le poste de commandement de la communauté hospitalière». C'est dire son importance et, dans ce contexte, le poste de président du directoire est prépondérant dans la réforme. C'est lui qui «impulse la dynamique d'action, partagée entre les établissements de la communauté, CHU compris». Il doit en effet «être libre dans sa mission» et ne peut être en même temps le directeur du CHU, sauf, bien sûr, à démissionner.
Les hôpitaux membres de la communauté hospitalière gardent leurs structures, mais ils doivent répondre aux besoins définis par la communauté hospitalière.
Nouveaux statuts pour les médecins ?
À noter que le rapport Vallancien préconise de mettre en place de nouveaux statuts pour les personnels médicaux. Devrait notamment être instauré un contrat global d'exercice valable sur le territoire de la communauté hospitalière. Un plan évolutif de carrière sera négocié tous les trois ans entre le médecin hospitalier et sa direction.
Ce nouveau rapport sur la gouvernance devrait nourrir, en partie, tout au moins, le projet de loi Bachelot Santé, patients et territoires, qui sera discuté à l'automne par les députés. Certaines dispositions pourraient également figurer dans le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2009, qui viendra, lui aussi, en discussion devant le Parlement vers le mois d'octobre.
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