Le vrai problème
Dans la grande majorité des cas (jusqu'à 80, voire 90 %), le vertige brutal est d'origine labyrinthique même s'il est parfois difficile à classer. Le vrai problème est de ne pas méconnaître une origine vasculaire aiguë au potentiel vital et/ou fonctionnel sévère, même si cette étiologie est beaucoup moins fréquente. Sans oublier que les explorations spécialisées (difficiles à faire en urgence et en pleine crise) etl'imagerie (l'idéal serait d'explorer la fosse postérieure par une IRM, celle-ci étant difficilement disponible en urgence) ne sont pas toujours décisionnelles : malgré l'évolution des explorations fonctionnelles et radiologiques, 80 % des diagnostics de vertiges restent cliniques (40 % par l'interrogatoire et 40 % par l'examen clinique). Il est important de savoir, à l'aide de l'interrogatoire et de l'examen clinique, différentier un syndrome vestibulaire périphérique d'un syndrome vestibulaire central.
Interrogatoire
L'orientation diagnostique se fait par l'interrogatoire (facteurs de risque ou maladies cardio-vasculaires, épisodes antérieurs, symptômes auditifs). Il faut également analyser les caractéristiques propres du vertige (sensation subjective de rotation du sujet ou des objets environnants) dont la durée, le mode de survenue et l'existence de facteurs déclenchants.
Examen ORL
L'examen clinique ORL consistera en un examen otoscopique et la recherche d'un syndrome vestibulaire périphérique harmonieux : l'examen percritique recherchera les caractéristiques d'un éventuel nystagmus (valeur de localisation : le sens du nystagmus - secousse rapide - bat du côté opposé à l'oreille atteinte). Sa recherche peut être difficile (intérêt des lunettes de Frenzel pour supprimer la fixation), mais il présente un grand intérêt pour le choix de la prise en charge. Lorsque le nystagmus n'est pas franc, il peut être révélé par le « Head Shaking Test » (mobilisation rapide et répétée de la tête dans un sens vertical ou horizontal yeux fermés ; noter le sens des secousses à l'arrêt et à l'ouverture des yeux). Un nystagmus horizonto-rotatoire, unidirectionnel (quelle que soit la direction du regard), intensifié lors du regard vers la phase rapide et à l'arrêt de la fixation du regard, diminué par la fixation (et alors moindre vélocité), d'apparition retardée (10-15 secondes) après provocation, épuisable et rythmique, est périphérique. En fonction de l'état du patient, on recherchera également un signe de Romberg, une déviation des index lors de l'occlusion palpébrale, une déviation lors de la marche aveugle. La sévérité de l'ataxie est décisive. Il faut faire marcher le patient : une marche seul, impossible sans chute, avec chutes non latéralisées, éventuellement aggravée par la fermeture des yeux, est d'origine centrale alors qu'elle est possible (même si réticence et chocs contre le mur) et latéralisée (dans sens opposé à la phase rapide du nystagmus) si elle est d'origine périphérique.
Examen neurologique
L'examen neurologique doit être complet et rechercher un syndrome vestibulaire central (nystagmus central non réduit par la fixation, souvent rotatoire, vertical, voire multidirectionnel [vertical pur ou rotatoire pur : central), dont la direction peut changer avec celle du regard, d'apparition immédiate et non épuisable), des signes neurologiques de localisation (syndrome cérébelleux statique marqué, diplopie, dysarthrie, voire trouble de la vigilance, syndrome de Wallenberg : Claude-Bernard-Horner, dysmétrie, atteinte paires crâniennes autres que le VIII dont PF homolatérale, parésie controlatérale), des céphalées, des pertes de connaissances (non isolées).
Ecarter
Enfin, il faut écarter ce qui n'est pas un vertige : un trouble de la marche, une hypotension orthostatique ou une cause iatrogène ou métabolique, en particulier chez le sujet âgé, un trouble « fonctionnel », voire une pathologie psychiatrique (16 % des cas) qui doit rester un diagnostic d'élimination.
En période percritique, l'examen clinique est souvent difficile à mener et c'est essentiellement l'analyse du nystagmus ainsi que l'interrogatoire du patient qui permettent d'orienter le diagnostic. L'urgence est de savoir reconnaître un vertige d'origine centrale. Les caractéristiques des différentes étiologies seront analysées dans une seconde partie.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature