A LA DEMANDE de la Société française de dermatologie, l'Anaes s'est penchée sur le carcinome basocellulaire (CBC) de l'adulte. Un groupe de travail a été créé, sous la présidence du Pr Bernard Guillot (Montpellier), il a émis de nouvelles recommandations. Elles visent à « adapter la prise en charge au pronostic de la tumeur ».
Les recommandations sont présentées en trois grands chapitres : classification, pronostic et traitement.
En ce qui concerne la classification des carcinomes basocellulaires, les experts proposent de distinguer 3 sous-types cliniques et 4 histologiques.
Les aspects cliniques, qui peuvent se pigmenter et/ou s'ulcérer, sont :
- le CBC nodulaire, papule ou un nodule lisse, translucide, grisâtre et télengiectasique, constituant la lésion élémentaire ou perle ;
- le CBC superficiel, plaque rouge plane, bien limitée parfois recouverte de petites squames ou de croûtes ;
- le CBC sclérodermiforme, plaque dure, brillante, mal limitée, qui ressemble à une cicatrice blanche.
Les sous-types histologiques de CBC sont dits : nodulaire, superficiel, infiltrant et sclérodermiforme (leur description, qui relève de l'anatomopathologiste, est disponible sur le site de l'Anaes*). Ces différents sous-types peuvent s'associer, la composante de plus mauvais pronostic doit être alors retenue.
Quant à l'évaluation du pronostic, les recommandations la fondent sur le risque de récidive. Il doit être complété du risque d'envahissement local et de la difficulté de traitement en cas de récidive. Certains facteurs conditionnent donc le taux de récidive. Les experts soulignent que leur recommandation « est fondée sur des études de moindre niveau de preuve ».
La localisation du CBC.
Il s'agit tout d'abord des facteurs cliniques. La localisation du CBC joue son rôle. Le tronc et les membres sont considérés à bas risque de récidive ; le nez et les zones péri-orificielles de la tête à haut risque ; front, joues, menton, cuir chevelu et cou sont à risque intermédiaire. Bien sûr, la taille n'est pas indifférente. Elle se cumule à la situation de la tumeur : plus d'1 cm pour les zones à haut risque de récidive, plus de 2 cm pour les autres.
De fait, l'histologie donne aussi une idée du pronostic, notamment en cas de forme agressive, comme les sous-types sclérodermiques et infiltrants ainsi que les formes métatypiques.
Ainsi, les experts définissent trois groupes pronostiques, en fonction des risques de récidive, d'envahissement local et de la difficulté de prise en charge thérapeutique :
- mauvais pronostic, s'il s'agit d'une forme sclérodermique ou mal limitée ou histologiquement agressive ;
- bon pronostic, quant le CBC est superficiel primaire ou nodulaire primaire, bien limité < 1 cm sur une zone à haut risque de récidive, > 1 cm sur une zone intermédiaire et > 2 cm sur une zone à bas risque.
Au plan thérapeutique, le principal critère d'efficacité est le taux de récidive. « Le taux qui devrait être utilisé est le taux de récidive par analyse de survie à cinq ans. » La chirurgie reste le traitement de choix. Elle permet un taux élevé de guérison, notamment par le contrôle histologique des marges. « L'exérèse doit être avant tout carcinologique. » Les marges sont fonctions du pronostic du CBC.
Les experts mettent l'accent sur la chirurgie micrographique de Mohs, qui fournit les plus faibles taux de récidive. Elle requiert une équipe spécialisée et seulement quelques centres peuvent la proposer en France. Elle doit être réservée aux CBC de mauvais pronostic.
Les alternatives thérapeutiques sont notamment : la radiothérapie (si la chirurgie est contre-indiquée), la cryochirurgie (après biopsie). Le curetage-électrocoagulation, le laser ou l'interféron ne sont pas recommandés.
Dans le cadre de la prise en charge du patient, la biopsie est toujours recommandée, un compte-rendu standardisé d'anatomo-pathologie est proposé*. Enfin, le bilan d'extension systémique est déconseillé devant le caractère exceptionnel des métastases.
« Une surveillance clinique est recommandée du fait du risque de récidive et de l'augmentation du risque de nouveau CBC (de 33 à 70 % à trois ans), de carcinome épidermoïde (de 1 à 20 % à trois ans et de mélanome (incidence doublée). (...) Une consultation au moins une fois par an pendant au moins cinq ans et au mieux à vie est préconisée », concluent les experts.
* Rapport complet disponible sur le site de l'Anaes : www.anaes.fr.
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