L'étude AFFIRM avait montré que le pronostic de patients ayant une fibrillation auriculaire est équivalent, que la fibrillation auriculaire persiste avec une fréquence cardiaque ralentie ou que tout soit fait pour restaurer le rythme sinusal. L'étude AF-CHF vient d'étendre le résultat de cette étude aux patients ayant une insuffisance cardiaque.
IL EST SUPPOSE, sur des arguments théoriques, que la restauration du rythme sinusal doit contribuer à améliorer le pronostic de patients ayant une fibrillation auriculaire, notamment en augmentant le débit cardiaque et en diminuant le risque d'événements emboliques. Les résultats de plusieurs études, dont l'étude AFFIRM en 2002, ont montré que, de fait, la réduction de la fibrillation auriculaire ne modifie pas le pronostic global des patients. Pour des raisons hémodynamiques, les résultats de cette étude n'ont pas été extrapolés aux insuffisants cardiaques, chez lesquels la restauration du rythme sinusal était jugée comme devant améliorer le pronostic.
L'étude AF-CHF avait pour objectif de comparer deux modalités de prise en charge de la fibrillation auriculaire chez des patients ayant une insuffisance cardiaque : l'une, dite de contrôle du rythme (les patients recevant des antiarythmiques de classe III avec en première intention de l'amiodarone et éventuellement un traitement non pharmacologique, voire une cardioversion si nécessaire), l'autre, dite de contrôle de la fréquence (les patients recevant un traitement à posologie ajustée au contrôle de la fréquence, et, chez ceux dont le contrôle était difficile, une ablation du noeud auriculo-ventriculaire pouvait être proposée). L'hypothèse évaluée était que la stratégie de contrôle du rythme serait associée à une mortalité cardio-vasculaire plus faible que celle de contrôle de la fréquence.
Les patients inclus devaient avoir une insuffisance cardiaque de classe II à IV de la NYHA et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤ à 35 %, ou une classe I de la NYHA et un antécédent d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou une FEVG ≤ 25 %. Tous avaient eu au moins un épisode de fibrillation auriculaire pendant au moins six heures lors des six derniers mois.
Au total, 1 376 patients, âgés en moyenne de 67 ans et ayant une FEVG de 27 % en moyenne ont été inclus dans cet essai et suivis en moyenne 37 mois.
Le résultat de cette étude est simple : il n'a été mis en évidence aucune différence entre les deux groupes comparés en ce qui concerne : la mortalité cardio-vasculaire (critère primaire de l'étude), la mortalité totale (incidence de 26,7 % dans le groupe contrôle du rythme et de 25,2 % dans le groupe contrôle de la fréquence), l'incidence des AVC, l'aggravation de l'insuffisance cardiaque (critères secondaires).
Cette étude étend donc les résultats constatés dans l'essai AFFIRM aux insuffisants cardiaques et permet d'envisager chez ces patients un ralentissement de la fréquence cardiaque par des bêtabloquants et/ou l'amiodarone en cas de fibrillation auriculaire bien tolérée sur le plan hémodynamique.
D'après la communication de Denis Roy (Montréal).
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