L E premier pontage coronarien utilisant un cathéter et une veine coronaire vient d'être publié par la revue américaine « Circulation ». Cette technique se veut révolutionnaire puisqu'elle ouvre la voie des procédures de pontage en chirurgie réellement mini-invasive.
« L'artérialisation veineuse coronarienne in situ par voie percutanée », c'est son nom, n'est indiquée, pour l'instant, qu'en alternative au pontage ou à l'angioplastie chez des patients porteurs d'une obstruction coronarienne sévère et ne pouvant bénéficier d'aucune de ces deux techniques classiques. Faut-il rappeler comme le fait Stephen N. Oesterle, premier signataire de l'étude, que le pontage est l'un des traitements les plus invasifs qui soient en médecine ?
L'intervention rapportée s'est déroulée à Trier (Allemagne), en novembre 1999, sur un homme de 53 ans atteint d'une obstruction sur la majeure partie de l'interventriculaire antérieure. Indemne d'infarctus il souffrait d'un angor sévère et n'était pas justiciable d'une dilatation ou d'un pontage.
Une aiguille poussée à travers la paroi artérielle
Un cathéter a été monté par voir fémorale sous contrôle ultrasonore jusqu'à l'artère atteinte. Seul le début de la coronaire était libre. Le cathéter y a été introduit. Puis, toujours sous contrôle échographique, une aiguille a été poussée à travers la paroi artérielle jusque dans la veine adjacente. Ensuite, un mince câble flexible a été monté à travers l'aiguille, qui a été retirée ainsi que le cathéter. Un petit ballonnet d'angioplastie a alors été monté, utilisant le câble comme un rail conducteur, afin de dilater l'orifice créé par l'aiguille. Enfin, un petit tube (à l'image d'un stent) est inséré dans cet orifice afin de le laisser dilaté. La veine est ainsi vascularisée à contre-courant, alimentant le myocarde ischémié en oxygène. Les auteurs, dans leur description, utilisent l'image d'une « déviation » contournant un bouchon dans la circulation.
Pour ingénieuse qu'elle soit, cette technique chirurgicale connaît des limites que met en valeur Timothy Gardner (chirurgien thoracique et porte-parole de l'American Heart Association). Cette artérialisation ne s'adresse qu'à un type inhabituel de sténose artérielle : perméabilité de la première portion du vaisseau, obstruction au milieu et muscle cardiaque toujours indemne. Le président de la même association ajoute que cette voie d'abord ne réduira pas significativement le nombre de pontages dans l'immédiat, d'autant que la veine coronaire n'est pas toujours voisine de l'artère, rendant l'intervention incertaine.
Les chercheurs allemands sont conscients que leur technique n'en est qu'à ses débuts. Qu'elle doit justifier son efficacité sur le long terme avec de nouvelles tentatives. Mais ils rappellent que si 336 000 pontages ont été réalisés aux Etat-Unis en 1998, 100 000 patients ont été récusés tant pour la chirurgie que pour une dilatation. Il leur faut bien une solution de rechange.
Un essai sur 20 patients, dans trois centres en Allemagne, a déjà été lancé. Et les chercheurs envisagent de tenter leur technique sur de courtes obstructions coronariennes. Ils perceront deux communications artério-veineuses, l'une avant l'obstacle et l'autre au-delà, afin de contourner la sténose.
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