Cardiologie

Le prasugrel en première ligne dans le syndrome coronaire aigu

Publié le 30/03/2012

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Après les résultats de l’essai Triton comparativement au clopidogrel, le prasugrel est présent dans les protocoles de cardiologie aussi bien en angioplastie primaire qu’en thrombolyse.

Dans le groupe préspécifié des infarctus ST +, le prasugrel (Effient) permet comparativement au clopidogrel de réduire de 21 % supplémentaires le nombre des événements cardiovasculaires majeurs (décès, récidives d’IDM, AVC) sans prix à payer sur le risque hémorragique ; « Le niveau d’agrégation plaquettaire est plus élevé dans cette population (des infarctus ST+)» a précisé le Pr Montalescot (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris). Commentant les résultats de TRITON , « L’impact (du prasugrel) est majeur sur les thromboses de stent, du jamais vu quelle que soit l’intervention technique ou pharmacologique ! » a-t-il ajouté. Dans le protocole de la Pitié Salpêtrière que défend le Pr Montalescot, l’aspirine à la dose de 500 mg en IV associée à une HBPM précède l’évaluation du risque hémorragique (antécédent d’AVC, chirurgie récente, anticoagulant concomitant). S’il n’y a pas de contre-indication, le prasugrel est prescrit en première intention à la dose de 60 mg/j. Pour les infarctus que l’on traite par thrombolyse, il est aussi démontré que les patients de l’essai TRITON bénéficient du prasugrel dans le cadre d’une angioplastie secondaire, le taux d’événements étant de 10 % dans le groupe prasugrel contre 14 % dans le groupe sous clopidogrel.

Stratifier le risque

Quant aux infarctus ST -, ils semblent moins bien pris en charge malgré une mortalité de 0,8 % à 30 jours qui reste assez voisine du taux de 0,9 % dans les ST+. Le Dr Patrick Henry (hôpital Lariboisière) a souligné l’intérêt de stratifier les patients sur différents scores (GRACE ou TIMI), notamment l’évolution de la troponine et de l’ECG. Le diabète, l’insuffisance rénale, la réduction de la fraction d’éjection ou la notion d’un infarctus récent pèsent également dans la stratégie. « Les diabétiques restent beaucoup plus à risque d’évènement grave » a précisé le spécialiste. Dans l’étude TRITON, le prasugrel réduit de 30 % le critère primaire chez les diabétiques qui comptaient pour19 % de l’effectif. Le risque hémorragique n’est pas accru dans cette population à haut risque.

Symposium organisé par Daiichi Sankyo

Dr Muriel Gevrey