L'angioplastie percutanée transluminale avec simple gonflement d'un ballonnet a représenté sans conteste une avancée majeure de la chirurgie de revascularisation coronaire.
Cependant, tous les patients ne peuvent en bénéficier, en particulier en cas d'atteintes coronaires multiples et complexes (risque de dissection avec recours dans un second temps à un pontage). Aussi est-elle plutôt réservée aux cas où une ou deux coronaires sont touchées, comme ont permis de le définir six études contrôlées réalisées au début des années quatre-vingt-dix.
L'arrivée des stents a permis d'améliorer les résultats de l'angioplastie. L'étude multicentrique SoS (Stent or Surgery), que publie le « Lancet », vient s'ajouter aux précédentes, PCI (Percutaneous Coronary Intervention) et ARTS, qui ont tenté d'évaluer la place de l'angioplastie avec pose d'un stent par rapport au pontage coronarien en cas d'atteinte pluritronculaire (2 ou 3 vaisseaux). Selon les auteurs, « le taux de nouvelles revascularisations est resté plus élevé dans le groupe des patients traités par stent que dans celui ayant bénéficié du pontage, mais la fréquence des revascularisations a chuté de 50 % par rapport à celle observée dans la littérature pour l'angioplastie avec gonflement du ballonnet ».
Revascularisations plus fréquentes la première année
Entre novembre 1996 et décembre 1999, 988 patients symptomatiques ayant une atteinte coronaire multiple ont été recrutés dans 53 centres internationaux. Après tirage au sort, deux groupes de patients ont été constitués, 500 devant bénéficier d'un pontage et 488 d'une angioplastie. Certains patients ont refusé toute revascularisation et ont été traités médicalement, d'autres ont choisi de changer le choix initial, un patient est décédé.
Le nombre de pontages a été de 487 et le nombre d'angioplasties de 480. Le suivi a duré en moyenne deux ans. Lorsque la procédure d'angioplastie comportait deux temps, toute intervention effectuée sur une lésion opérée lors du premier temps était considérée comme une nouvelle revascularisation. L'objectif de l'angioplastie était d'obtenir une réduction endoluminale résiduelle inférieure à 50 %.
Comme dans la plupart des études, le recours à une nouvelle revascularisation a été plus fréquent la première année de suivi. Ainsi, chez 21 % des patients (n = 101) qui ont bénéficié d'une angioplastie, une ou plusieurs nouvelles revascularisations ont dû être réalisées (soit angioplastie, soit pontage). Ce pourcentage reste significativement en faveur du pontage. La délai entre le tirage au sort et la revascularisation a été de 14 jours pour l'angioplastie et de 27 jours pour le pontage. Les patients ont reçu 2 stents en moyenne pour 2,8 greffons.
Mortalité plus élevée après angioplastie
L'analyse de la mortalité et de la morbidité a montré une incidence des décès ou des infarctus non fatals (avec onde Q) identique dans les deux groupes. Cependant, la mortalité, toutes causes confondues (cardio-vasculaires et non cardio-vasculaires), est plus élevée après angioplastie qu'après pontage (5 % contre 2 %).
C'est la première fois qu'un tel bénéfice sur les survies est rapporté. De l'avis même des auteurs, des investigations complémentaires sont nécessaires avant que l'on puisse conclure à un réel avantage.
Enfin, après chirurgie, les patients totalement soulagés de leur douleur angineuse à un an ont été plus nombreux qu'après pose de stent et le recours aux antiangineux a été moins important.
Le pontage coronarien reste donc la référence en cas d'atteinte complexe et multiple. Cependant, le fossé ne cesse de se rétrécir entre les deux techniques et de nouveaux progrès de l'angioplastie avec pose de stent sont attendus.
The « Lancet », vol. 360, 28 septembre 2002, pp. 965-970 et 961-962.
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