Objectifs
A) Quels sont les objectifs du traitement ?
Les objectifs visés par le traitement sont variables, souvent intriqués et sont fonction de chaque cas. Il peut s'agir des suivants :
a) Eradiquer le virus de l'hépatite C (VHC).
b) Réduire l'activité de la maladie.
c) Diminuer la progression de la fibrose.
d) Diminuer le risque de survenue d'une cirrhose et/ou d'un carcinome hépatocellulaire.
Types de réponses
B) Quels sont les différents types de réponse au traitement ?
On distingue les réponses suivantes :
B1) Réponse biochimique.
a) C'est la normalisation de l'activité de l'alanine aminotransférase (Alat). On observe donc une normalisation des transaminases : Alat(ex-Sgpt) et Asat (ex-Sgot).
b) Elle est souvent précoce (premiers mois de traitement).
c) Des transaminases normales en fin de traitement n'impliquent pas ipso facto la disparition du VHC. Il faut le rechercher par une PCR quantitative.
B2) Réponse virale. On distingue :
a) Réponse pendant le traitement. En cas de génotype 1, il est recommandé de ne poursuivre pendant quarante-huit semaines une bithérapie antivirale à pleine dose, que si on observe au 3e mois de traitement une baisse significative de la virémie (baisse d'au moins 2 log). Il est donc nécessaire de disposer d'une virémie quantitative avant de débuter le traitement.
b) Réponse virologique en fin de traitement. Pour l'affirmer, il faut disposer d'une PCR qualitative négative en fin de traitement (après vingt-quatre semaines pour les génotypes 2 et 3 et après quarante-huit semaines pour les autres génotypes, en particulier le génotype 1).
c) « Répondeur-rechuteur ». C'est un sujet qui a eu une réponse virologique en fin de traitement et chez lequel la PCR qualitative, faite au cours du suivi, s'est à nouveau positivée (le plus souvent dans les six mois qui suivent l'arrêt du traitement). Les chances de guérison d'un nouveau traitement sont plus élevées qu'en cas de non-réponse virologique.
d) Non-répondeur. On entend habituellement par là l'absence de réponse virologique en fin de traitement, même s'il existe une réponse biochimique. Il convient toutefois de le préciser, car la signification n'est pas la même.
e) Réponse virologique prolongée. On l'appelle aussi éradication virale prolongée. Cela implique une PCR qualitative négative six mois après l'arrêt du traitement antiviral. Ce résultat prédit une guérison définitive de l'infection par le VHC dans la majorité des cas (98 %).
B3) Réponse histologique.
a) Elle est généralement corrélée à la réponse virologique.
b) On peut cependant avoir également des résultats histologiques intéressants malgré la persistance du VHC.
c) La méthode classique d'évaluation est la biopsie hépatique, mais l'usage des marqueurs indirects de fibrose, se développe.
d) En cas de réponse virologique durable, plusieurs équipes ont rapporté la réversibilité histologique de « cirrhoses jeunes ».
Banals
C) Malades naïfs « banals ».
C1) Il s'agit de malades n'ayant jamais été traités.
C2) Le traitement de référence est l'association :
-> interféron pégylé (IFN PEG) : une injection SC hebdomadaire. La dose est soit fixe (IFN PEG alpha 2a, [Pegasys]), soit adaptée au poids (IFN PEG alpha 2b, [ViraferonPeg stylo]),
-> ribavirine (Rebetol et Copegus) : per os, chaque jour, de 800 à 1 200 mg selon le génotype et le poids du malade (800 mg pour les génotypes 2 et 3). On associe en principe le Copegus à Pegasys et le Rebetol à ViraferonPeg.
C3) Quels sont les résultats actuels ?
a) Les taux d'éradication virale prolongée sont d'environ 50 % (génotype 1) à 80 % et plus (génotypes 2 et 3).
b) Fait important pour les malades infectés par un génotype 1 : plus de 70 % de ceux ayant une réponse virale précoce (12e semaine) auront une réponse virale prolongée.
c) Une meilleure prise en charge des patients et des effets secondaires contribue à une meilleure adhérence au traitement et à de meilleurs résultats thérapeutiques.
Particuliers
D) Malades naïfs « particuliers ».
D1) Transaminases normales : que faire ?
a) Avant de parler d'hépatite C à transaminases normales, il faut disposer de six dosages espacés d'au moins un mois.
b) L'attitude classiquement recommandée était une simple surveillance, car on avait observé dans cette situation qu'il y avait rarement des lésions histologiques importantes et que la progression de la fibrose était lente.
c) La tendance actuelle est de se fonder sur le degré de fibrose pour traiter ou surveiller.
D2) Coïnfection VHC-VIH
a) L'infection par le VIH accélère la vitesse d'apparition de la cirrhose.
b) On peut être amené à traiter l'infection VHC avant l'infection VIH.
c) Si le degré de fibrose le justifie et si le taux de lymphocytes T4 le permet, on peut être amené à traiter conjointement les deux infections.
d) La réalisation d'une biopsie hépatique n'est pas toujours indispensable pour débuter un traitement contre le VHC.
e) Les résultats de la bithérapie pegylée sont un peu moins bons que les sujets non infectés par le VIH et les effets secondaires sont plus gênants (et les arrêts de traitement plus fréquents).
Non-répondeurs
E) Sujets non répondeurs.
Il faut distinguer plusieurs situations qui sont assez différentes.
E1) Malades n'ayant pas répondu à l'IFN standard en monothérapie : la bithérapie pegylée permet d'obtenir une réponse virale prolongée dans un tiers des cas.
E2) Malades n'ayant pas répondu à une bithérapie standard : la bithérapie pegylée permet d'obtenir une réponse virologique prolongée dans 10 à 20 % des cas.
E3) Quant à la trithérapie (avec l'amantadine), elle permettrait chez les non-répondeurs un gain de réponses d'environ 10 %.
E4) En cas de non-réponse virologique mais si le traitement a entraîné une baisse des transaminases, chez un sujet ayant une fibrose sévère (fibrose extensive [F3] ou cirrhose [F4]), on peut avoir recours à un traitement dit « antifibrosant » ou « suspenseur » ou d'« entretien », en ayant recours à une monothérapie :
a) soit (habituellement) à l'IFN PEG à dose « faible » (0,5 ou 1 μg/kg pour l'un, 90 μg pour l'autre),
b) soit à la ribavirine (en cas d'intolérance à l'IFN).
Réponse
L'assertion B1) c) est inexacte. En effet, pour affirmer la disparition du VHC en fin de traitement, on a recours à une PCR qualitative (et non pas quantitative, qui est moins sensible). Cette dernière a surtout un intérêt pronostique, et cela à deux moments principaux. Avant le début du traitement et, en cas de génotype 1, au 3e mois, pour apprécier l'effet du traitement (baisse ou non d'au moins 2 log) et en conséquence les chances d'éradication virale prolongée, si on poursuit la thérapeutique antivirale.
Pour en savoir plus : « Les hépatites virales », Claude Eugène, Lydie Costentin, Sandrine Beaulieu, Masson, 2004 (2e édition, collection Abrégés).
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