Le point sur les récidives loco-régionales des cancers du sein

Publié le 01/05/2001

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O N parle de récidive locale, lorsqu'elle survient, après tumorectomie, sur le site initial ou ailleurs dans le sein ; ou, après mastectomie, sur la paroi thoracique.

On parle de récidive régionale pour des nodules de perméation en dehors de l'aire mammaire ou des ganglions axillaires, sus-claviculaires ou mammaires internes.
Faire le diagnostic de récidive n'est pas toujours facile sur des seins irradiés laissés en place, car l'image radiologique est trompeuse sur un sein modifié par la radiothérapie, plus scléreux ; il faut parfois s'aider de l'échographie et surtout de l'IRM dont c'est actuellement la seule indication dans le suivi d'un cancer du sein : la recherche de récidives locales.

 Risque de rechute en fonction du cancer initial
Trois exposés ont porté sur les risques de rechute loco-régionale en fonction du type de cancer initial : cancer in situ, sans ou avec envahissement ganglionnaire axillaire. Ces études portaient sur des séries rétrospectives de cas français.
- La première, 716 cas de cancers in situ, a confirmé que tous les cancers in situ n'ont pas la même gravité et ne méritent donc pas la même prise en charge. Le geste majeur qui permet de contrôler la maladie in situ est la qualité de la première chirurgie : passer bien au-delà de la tumeur microscopique, ne pas conserver un sein sur des lésions multifocales et, dans les cas de risque majeur ou de tumeur étendue, ne pas hésiter à pratiquer une mastectomie ; cela même si la radiothérapie diminue pratiquement de moitié le risque de rechute locale.
Le traitement conservateur d'un cancer in situ doit être pratiqué en zone saine (berges > 5 à 10 mm), n'est indiqué qu'en l'absence de maladie multifocale et doit faire l'objet d'une radiothérapie complémentaire sur le sein.
- Pour les tumeurs N-, une étude portant sur 1 100 femmes qui n'avaient pas eu de traitement adjuvant - chimio- ou hormonothérapie - montre qu'un des risques majeurs de rechute est l'âge (< 40 ans). On a l'impression que ces rechutes se répartissent de façon différente dans le temps : les rechutes précoces (< 3 ans) sont relativement rares, sont plutôt des poursuites évolutives de la tumeur initiale, évoluent généralement moins bien sous traitement que les rechutes tardives qui surviennent aux environs de la cinquième année, que l'on pourrait presque considérer comme une deuxième maladie cancéreuse dans le même sein.
Dans les rechutes précoces, on note 65 % de survie à cinq ans, 43 % à dix ans ; dans les rechutes tardives, 97 % de survie à cinq ans, 86 % à dix ans.
Dans les tumeurs N-, il est recommandé d'être très rigoureux sur la qualité de la chirurgie, d'autant plus que la femme est jeune.
- Dans les 2 900 cas de tumeurs N+, la qualité de la chirurgie initiale est là aussi fondamentale, avec un taux de rechute de l'ordre de 10 % sous traitement conservateur ; le risque admis actuellement est de l'ordre de 1 % par an.
L'âge précoce (<35 ans) est un facteur favorisant la rechute. Le risque est supérieur pour les femmes non ménopausées. Le récepteur estrogénique, également, a une valeur pronostique.

 Traitements adjuvants
Il semble que les traitements adjuvants ne modifient pas vraiment le risque de rechute. Les récidives qui surviennent après mastectomie sont incontestablement plus graves et sont l'équivalent d'une métastase.
- L'hormonothérapie adjuvante diminue plutôt le risque de cancer contro-latéral.
Il n'est pour le moment pas démontré qu'il y ait réelle diminution du risque de récidive loco-régionale par hormonothérapie adjuvante.
Il y a peut-être un effet protecteur de l'hormonothérapie par le tamoxifène sur la récidive locale, mais il est moins intéressant et important que l'effet préventif sur le cancer contro-latéral et sur les métastases. Le tamoxifène ne remplace pas la radiothérapie.
- L'effet de la chimiothérapie adjuvante lui aussi semble faible sur le risque de rechute locale.
- La radiothérapie loco-régionale, quelle que soit la présentation du cancer du sein, si elle est bien faite, influence favorablement le risque de rechute locale et sur la survie, puisqu'on considère que 20 % de rechute locale économisée c'est 5 % de survie en plus à quinze ans.
La radiothérapie est indiquée après toute chirurgie conservatoire pour cancer du sein, quel qu'en soit le type.
Une radiothérapie de bonne qualité, c'est de bonnes doses, en surdosant les zones opératoires, en incluant les aires ganglionnaires internes chaque fois que la tumeur est interne ou centrale ou qu'il y a un envahissement ganglionnaire externe. Ce qui a changé : on irradie la chaîne mammaire interne quand il y a envahissement axillaire, une tumeur centrale ou interne. En ce qui concerne l'irradiation de paroi après mastectomie, on irradie actuellement les parois dans le cas de grosses tumeurs (> 3 cm), d'envahissements ganglionnaires ou lors de lésions multifocales, chez les femmes jeunes.

 La chirurgie est le premier traitement d'une récidive locale isolée sur un sein conservé.
Le plus souvent, c'est une mastectomie ; dans quelques cas de tumeur très localisée, une deuxième tumorectomie.
Faut-il une radiothérapie de complément après nouvelle chirurgie ? Il n'y a pas de série permettant d'affirmer l'intérêt d'une ré-irradiation.
Il y a parfois indication de chirurgie large pour des récidives même importantes, quand la maladie ne rechute que localement, qu'il n'y a pas de métastases à distance : mastectomie avec reconstruction, voire résection pariétale, lambeaux, épiplooplasties..., pour contrôler la maladie localement, car c'est un facteur essentiel de pronostic ultérieur.
Une étude est en cours en France (PAC 03), qui permettra de voir si une deuxième chimiothérapie améliore le pronostic, en comparant chez des femmes qui ont une rechute locale contrôlée par la chirurgie, celles qui auront soit 6 cycles de chimiothérapie, soit pas de chimiothérapie ; toutes celles qui ont des récepteurs étant traitées par hormonothérapie.