Pathologie palpébrale chez les plus de 65 ans

Le point sur les ptôsis liés à l'âge

Publié le 28/06/2005

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Epidémiologie

Les ptôsis liés à l'âge sont fréquents. Les données épidémiologiques montrent qu'il s'agit souvent d'une désinsertion de l'aponévrose du releveur, provoquant la chute d'une ou des deux paupières. Outre cette faiblesse de l'aponévrose du releveur de la paupière existe une bilatéralité fréquente du ptôsis associée à une dermatochalasis (lorsque la peau de la paupière supérieure pend au-dessus des cils).
Il s'agit plus rarement de ptôsis myogènes (myopathie, myasthénie, myosite, etc.) ou de ptôsis neurogènes qui peuvent être, pour ces derniers, associés à des troubles oculomoteurs, une déficience du réflexe de Charles Bell, une faiblesse orbiculaire, mais aussi à une sécheresse oculaire, une rétraction de la paupière inférieure, un frottement des cils sur la cornée. On retrouve une atteinte sympathique dans le syndrome de Claude-Bernard-Horner avec un myosis et une énophtalmie associés.

Evaluation préopératoire

L'évaluation préopératoire retrace dès l'interrogatoire l'histoire du ptôsis depuis son apparition, son évolution (brutale ou progressive, intérêt des photos), si le patient est porteur de lentilles, les traitements déjà entrepris. Normalement, le bord inférieur de la paupière supérieure recouvre le limbe sur 2 mm.
L'examen clinique apprécie les caractères du ptôsis - uni- ou bilatéralité, degré de gêne fonctionnelle, symétrie ou asymétrie - ainsi que le creux sus-tarsal, l'hyperaction du muscle frontal, les signes associés éventuels (dermatochalasis, ptôse du sourcil, poches graisseuses, entro- ou ectropion). L'examen ophtalmologique doit être complet, avec mesure de l'acuité visuelle, de la sécrétion lacrymale, de la fréquence du clignement, de la recherche d'un déséquilibre oculomoteur (limitation de l'élévation, strabisme, paralysie oculomotrice) et des réflexes pupillaires.
L'étude de la dynamique palpébrale s'attarde surtout sur la fonction du releveur pour le choix de la technique chirurgicale adaptée, mais apprécie aussi l'état du muscle de Müller et les résultats du test à l'épinéphrine. Ce produit adrénaliné stimule le muscle de Müller et favorise la rétraction palpébrale. Le test à l'épinéphrine est positif si, cinq minutes après l'instillation du produit, la paupière supérieure se relève, avec un déroulement normal dans le regard vers le bas. Dans ce cas, avant l'épinéphrine, il existait une hyperaction du frontal, pour laisser la place, après l'épinéphrine, au relèvement de la paupière et à l'abaissement du sourcil.

Techniques opératoires

Ces techniques ont été présentées par le Pr S. Morax (Paris).
1. La chirurgie aponévrotique du releveur présente trois possibilités :
- la résection aponévrotique, avec un raccourcissement aponévrotique pouvant aller jusqu'à 8-10 mm ;
- le plissement aponévrotique, avec contrôle peropératoire dans le regard en haut et en bas ;
- la réinsertion de l'aponévrose du releveur : il s'agit de replacer l'aponévrose au niveau du bord supérieur du tarse et de réséquer le muscle orbiculaire.
Cette chirurgie antérieure est à adapter aux conditions préopératoires, mais surtout peropératoires, afin de ne pas créer de complications cornéennes en cas de malocclusion palpébrale.
2. La chirurgie du Müller, par voie postérieure, est réservée aux ptôsis mineurs (inférieurs à 2 mm), lorsque le test à l'épinéphrine est positif, et au syndrome de Claude-Bernard-Horner qui ne produisent qu'une faible ptôse palpébrale ne dépassant pas 2 mm. Elle est éventuellement associée à une blépharoplastie, ce qui entraîne alors une chirurgie à la fois antérieure et postérieure. Les différents temps opératoires sont l'incision au bord supérieur du tarse, suivie du décollement du lambeau conjonctivo-müllerien. La résection de ce lambeau s'effectue sur 8 mm, puis la suture est effectuée par un surjet. La résection de conjonctivite associée à la résection du muscle de Müller n'entraîne aucune anomalie de sécrétion lacrymale.
Les données épidémiologiques montrent que les ptôsis chez les sujets de plus de 65 ans sont souvent dus à la désinsertion de l'aponévrose du releveur ; dans ces cas, la chirurgie donne de bons résultats. En outre, l'anesthésie locale permet d'opérer ces patients quel que soit leur âge et de juger en peropératoire de la valeur de la résection.

111e Congrès de la Société française d'ophtalmologie. Communication du Pr Serge Morax (fondation Rothschild, Paris) lors d'une table ronde sur les pathologies palpébrales du sujet âgé.

> Dr MARIE-PIERRE DU CREST