Le point sur les méningites carcinomateuses chez les enfants

Douleur

La douleur est le signe le plus important. Elle précède toujours les autres signes méningés. Elle peut être neuropathique avec une distribution anatomique particulière ou nociceptive, révélant alors des infiltrations cellulaires étagées de la moelle et de ses racines ou des métastases intramédullaires.

Les composantes subjectives de la douleur neuropathique se manifestent par des dysesthésies (fourmillements, brûlures, sensation d’étau) et des fulgurances à type de décharges électriques brèves et violentes, inopinées. Ce sont les premiers signes descriptifs à rechercher. Ce qui pose de grosses difficultés chez les petits. Avant cinq ans, l’enfant manque de maturité pour matérialiser sa douleur : il ne possède ni les mots pour la formuler, ni l’éducation nociceptive lui permettant de pouvoir comparer ses sensations et de les assimiler à un mal qu’il connaît déjà. L’examen cherche donc à mettre en évidence d’autres signes plus objectifs : hypoesthésies avec émoussement ou disparition des sens discriminatoires, allodynie (sensations douloureuses en réponse à un stimulus non nociceptif), ou hyperpathie (sensation douloureuse qui perdure au-delà du stimulus).

L’examen

L’interrogatoire doit être orienté en posant des questions précises aux parents et aux soignants habituels : l’enfant se réveille-t-il brutalement en criant ? Souffre-t-il lorsqu’on le touche ? Remonte-t-il sa manche pour éviter le contact avec la peau ? A-t-il des conduites d’éviction ? Les questions posées directement à l’enfant porteront plus particulièrement sur les notions d’agréable ou de désagréable. Si l’expression orale est difficile, elle peut être remplacée par le dessin dès 3 ou 4 ans.

La conduite de l’examen se fera de façon méticuleuse : progressive et symétrique, dans un contexte d’homéostasie émotionnelle et affective. Dans une pièce accueillante et calme, en présence des parents et des soignants habituels, l’examen se fait à deux personnes : une qui maintient l’homéostasie et note les comportements (regard ou grimace) et l’autre qui effectue l’examen. Métamère par métamère, en prenant son temps, on recherche un inconfort, une gêne, un changement de comportement. Si une douleur est provoquée, il faut : arrêter l’examen, attendre le retour à l’homéostasie et reprendre l’examen à distance de ce point. Si l’enfant présente une atteinte cognitive, utiliser le « oui » ou le « non » en acceptant d’attendre la réponse qui peut être longue, ou encore essayer de repérer, par l’intermédiaire des parents, une quête affective, une souffrance psychique, une expression de contentement ou de mécontentement.

Topographie des douleurs

Les douleurs peuvent concerner la totalité du corps. Elles sont souvent en mosaïque ou en puzzle, signant des infiltrations microscopiques de la moelle. Parfois, elles sont localisées : sous-occipitales, uni- ou bitemporales, empêchant l’enfant de se laver ou de se coiffer. D’autres fois, elles sont variables et peuvent être accompagnées de troubles sympathiques. Il est nécessaire d’être vigilant, car ces douleurs peuvent souvent être interprétées comme étant des troubles du comportement. Les douleurs nociceptives signent des infiltrations ou des métastases étagées, telles celles allant de l’épaule vers le bras ou du creux poplité vers le mollet. Elles sont souvent variables et alternantes.

Traitement de la douleur neuropathique

Les traitements sont identiques à ceux de l’adulte et doivent être administrés le plus longtemps possible par voie orale avant de passer à la voie intraveineuse. Ils associent les antiépileptiques (la lamotrigine étant réservée aux grands enfants) et les antidépresseurs tricycliques. Les techniques adjuvantes telles que le bercement ou les ébranlements doux et rapides du lit sont très efficaces.

3es Journées nationales de soins de support en oncologie. D’après une communication du Dr Evelyne Pichard-Leandri (institut Gustave-Roussy).