Le point sur les maladies thyroïdiennes auto-immunes

Facettes

Même si les tableaux cliniques des différentes maladies auto-immunes thyroïdiennes diffèrent, les mécanismes physiopathologiques sont proches. Il y a souvent survenue, chez plusieurs membres de la famille, des différentes facettes de la maladie thyroïdienne et, chez certains patients, peuvent être associées la maladie de Basedow et la thyroïdite de Hashimoto, soulignant la proximité de ces différentes entités.

Maladie de Basedow

La maladie de Basedow associe classiquement une hyperthyroïdie, avec un goitre diffus homogène, et une orbitopathie ; la prédominance est nettement féminine. La maladie de Basedow est statistiquement associée à la maladie de Biermer, le vitiligo, l’alopécie, l’angio-oedème, le purpura thrombopénique idiopathique et les myasthénies ; il y a une possible association avec le lupus systémique. Le développement d’anticorps antirécepteur de la TSH est une caractéristique principale de la physiopathologie de la maladie de Basedow ; les anticorps bloquant le récepteur de la TSH sont plus rarement observés. L’association aux anticorps antirécepteurs de la TSH, d’anticorps antimicrosome, même si ces derniers sont moins caractéristiques de cette pathologie, est aussi fréquente. Les mécanismes déclencheurs de l’auto-immunité thyroïdienne sont encore mal connus.

Morphologiquement, l’atteinte thyroïdienne secondaire à l’hyperstimulation auto-immune est une hypertrophie associée à une hyperplasie. Il s’y associe une infiltration lymphoplasmocytaire caractéristique qui rappelle parfois celle observée dans la thyroïdite de Hashimoto.

Les manifestations de la maladie de Basedow regroupent, d’une part, les manifestations d’auto-immunité et, d’autre part, les signes d’hyperthyroïdie. L’auto-immunité thyroïdienne de la maladie de Basedow entraîne typiquement un goitre homogène, diffus et vasculaire, secondaire à la stimulation directe du récepteur de la TSH par les anticorps.

L’orbitopathie basedowienne associant des signes inflammatoires à une exophtalmie est aussi secondaire au processus auto-immun.

Le goitre est présent chez la moitié des patientes, alors que l’atteinte oculaire s’observe à des degrés divers dans la moitié des cas.

Les atteintes des tissus conjonctifs, se traduisant par le myxoedème prétibial, sont assez exceptionnelles (moins de 5 % des cas) et traduisent généralement une forte immunité.

Les autres manifestations de la maladie de Basedow sont en rapport avec l’hyperthyroïdie et n’ont pas de caractère spécifique à cette cause de dysthyroïdie : perte de poids, thermophobie et sueurs, palpitations, tachycardie, tremblements, anxiété et insomnie, diarrhée… Les formes sévères peuvent s’accompagner d’une amyotrophie importante et/ou de complications cardiaques avec cardiothyréose pouvant entraîner une insuffisance cardiaque à haut débit et un trouble du rythme. Le diagnostic de la maladie de Basedow chez un patient présentant une hyperthyroïdie repose sur l’association d’un goitre diffus vasculaire avec une éventuelle orbitopathie et la présence d’anticorps antirécepteur de la TSH. La scintigraphie à l’iode peut aider au diagnostic en objectivant une hyperfixation diffuse du traceur. L’échographie est parfois utile lorsque la palpation cervicale retrouve des formations nodulaires afin de les caractériser.

Le traitement de la maladie de Basedow repose avant tout sur les antithyroïdiens de synthèse (Néo-Mercazole, Basdène et PTU) associés à un traitement symptomatique (principalement bêtabloquant et anxiolytique). Le traitement médical est généralement poursuivi dix-huit à vingt-quatre mois. Si une rechute survient, les alternatives thérapeutiques sont alors une IRA-thérapie par iode 131 ou une chirurgie thyroïdienne. Le traitement de la maladie de Basedow chez la femme enceinte est délicat et il est habituel de donner une dose minimale d’antithyroïdiens de synthèse ; le risque de stimulation de la thyroïde foetale nécessite une évaluation par échographie foetale rigoureuse.

Thyroïdite de Hashimoto

Le développement de la thyroïdite de Hashimoto est associé à la présence d’anticorps antithyroglobuline et antithyroperoxydase ; la prédominance est nettement féminine (facteur 15 à 20). L’incidence augmente avec l’âge, en particulier vers la cinquantaine. Classiquement, la thyroïdite de Hashimoto est définie cliniquement par l’association d’un goitre et d’une hypothyroïdie. La présence d’anticorps antithyroglobuline ou antithyroperoxydase pourrait être détectée avec une très grande fréquence dans la population générale. L’apparition progressive de l’hypothyroïdie est considérée comme un processus secondaire à la destruction thyroïdienne et serait donc irréversible (bien que quelques cas de récupération aient été décrits). Cette hypothyroïdie peut être associée à l’insuffisance surrénalienne auto-immune, au diabète de type 1, à l’hypothyroïdie et à l’anémie de Biermer, ainsi qu’à l’insuffisance ovarienne primaire. L’association à un vitiligo ou à une alopécie est classique, ainsi que l’association avec la maladie de Sjögren. Une possible atteinte neurologique centrale (encéphalopathie de Hashimoto) a été décrite en association à une auto-immunité thyroïdienne.

A la palpation, le goitre apparaît hétérogène et ferme ; des remaniements pseudo-nodulaires sont classiquement observés. La scintigraphie objective typiquement une fixation hétérogène et faible. L’échographie, rarement nécessaire, objective un parenchyme thyroïdien hypoéchogène et hétérogène.

En l’absence d’hypothyroïdie, une simple surveillance est habituellement suffisante. Lorsque la TSH s’élève de façon nette et a fortiori si la T4 libre est abaissée, l’introduction d’un traitement substitutif par L-thyroxine est indiscutable. Dans les formes d’hypothyroïdie infraclinique, l’introduction d’un traitement substitutif est débattue ; néanmoins, si une hypercholestérolémie, une dépression ou une prise de poids sont associées, l’introduction d’un traitement substitutif apparaît justifiée. Chez une femme jeune désirant une grossesse, un traitement substitutif sera mis en route.

D’après les communications de L. Groussin et J. Bertherat (hôpital Cochin, Paris) lors des 49es Journées de biologie clinique de Necker-Institut Pasteur.