HSV1 et HSV2
Virus à ADN de la famille des Herpes viridae, les herpès virus simplex (HSV1 et HSV2) ont un réservoir exclusivement humain. Dans la très grande majorité des cas, la transmission se fait par contact direct muqueux ou cutanéo-muqueux au cours de la primo-infection, d’une récurrence ou d’une excrétion virale asymptomatique. Depuis plusieurs années, le profil épidémiologique tend à évoluer. Alors qu’elle survient toujours préférentiellement dans l’enfance dans les pays en développement, la primo-infection à HSV1 est plus tardive (adolescence ou adulte jeune) dans les pays développés, responsables de ce fait d’un nombre plus élevé d’herpès génital lié à HSV1. La prévalence d’HSV2, responsable de 60 à 80 % des herpès génitaux, est toujours en augmentation. L’infection à HSV2 est un facteur de risque pour la contamination par le VIH mais, a priori, pas pour les autres MST.
Primo-infection
La primo-infection est souvent inapparente. Dans un tiers des cas, on retrouve une gingivo-stomatite herpétique qui survient généralement chez un enfant de 6 mois à 3 ans, dont la principale complication est la déshydratation en raison de l’importance de la dysphagie. D’autres localisations plus atypiques peuvent être observées : oculaires, cutanées pures (panaris herpétique), larynx, pharynx. La primo-infection génitale est très rare chez l’enfant mais peut survenir à la suite à d’abus sexuels, mais aussi par auto-inoculation lors d’une gingivostomatite (HSV1). Une atteinte viscérale est possible même en dehors d’un contexte d’immunodépression : méningo-encéphalite, hépatite.
Récurrences
Les récurrences surviennent dans environ 20 % de la population (alors que 60 à 90 % des adultes sont porteurs du virus à l’état latent). De multiples facteurs déclenchants sont rapportés : fièvre, soleil... La topographie dépend du siège de la primo-infection : labial, oculaire.
Formes graves
Deux formes particulières peuvent être graves chez l’enfant. Le syndrome de Kaposi-Juliusberg est une surinfection herpétique disséminée d’une dermatose chronique préexistante (le plus souvent sur une dermatite atopique) dans un contexte de grande altération de l’état général. Il survient le essentiellement lors de la primo-infection, mais peut également apparaître lors de récurrences. HSV1 est l’agent causal de loin le plus souvent incriminé et le diagnostic doit être envisagé lorsque la dermatose chronique s’aggrave malgré un traitement bien conduit. L’herpès peut également être responsable d’érythème polymorphe, en particulier dans sa forme récidivante. Enfin, heureusement rare (3 à 13 pour 100 000 naissances), l’herpès néonatal est responsable d’une mortalité pouvant atteindre plus de 50 % dans les formes systémiques. Des formes cutanéo-muqueuses exclusives sont possibles.
La contamination peut se faire de trois manières : in utero par voie hématogène ou transmembranaire, pendant la période postnatale par contact avec l’entourage ou le personnel soignant, mais plus fréquemment par transmission par contact direct avec les sécrétions cervico-vaginales. Le risque est majeur en cas de primo-infection maternelle durant le mois précédant l’accouchement, mais la contamination peut également survenir en cas de récurrence et surtout d’excrétion virale asymptomatique, expliquant ainsi le fait qu’aucun antécédent d’herpès maternel ne soit retrouvé chez de nombreux nouveau-nés atteints d‘herpès.
Examens complémentaires
L’intérêt de pratiquer des examens complémentaires varie selon les situations cliniques. En cas d’herpès oro-facial, la recherche virologique directe n’est indiquée qu’en cas de lésions atypiques ; la sérologie n’est jamais recommandée. Dans le cas des formes étendues ou avec atteintes viscérales, il est nécessaire de réaliser des explorations virologiques directes. Chez le nouveau-né : en cas de suspicion d’herpès néonatal, toutes les lésions cutanéo-muqueuses doivent être prélevées dans le but de réaliser une culture ; une PCR sera effectuée dans le LCR. En cas de lésions évolutives chez la mère ou d’antécédent d’herpès génital, des prélèvements systématiques oculaires et pharyngés doivent être réalisés chez le nouveau-né, à 48 heures et à 72 heures.
Traitement
Les indications des traitements curatifs par voie systémique sont : la gingivostomatite, pour laquelle la forme orale de l’aciclovir (200 mg cinq fois par jour) sera utilisée de première intention sauf en cas de dysphagie majeure (forme I. V.) ; la primo-infection génitale ; les formes disséminées (Kaposi-Juliusberg) avec atteinte viscérale (aciclovir par voie intraveineuse, 5 à 20 mg/kg/8 heures selon la gravité) ; l’herpès néonatal (forme I. V. à la dose de 20 mg/kg/8 heures pendant 21 jours pour les formes neurologiques ou disséminées, 14 jours dans les formes localisées).
Un traitement préventif par voie systémique est utile lors de récurrences oro-faciales ou génitales (plus de six par an) ou lors d’un érythème polymorphe récidivant.
En ce qui concerne la femme enceinte, un traitement par aciclovir (200 mg x 5 par jour jusqu’à l’accouchement) sera effectué en cas de primo-infection durant le dernier mois précédant la grossesse. Une césarienne sera pratiquée de toute façon en cas de lésions herpétiques durant le travail, et sera discutée en cas de primo-infection de moins d’un mois non traitée. Si la primo-infection date de plus d’un mois ou de moins d’un mois mais est bien traitée, il n’y a pas lieu de proposer une césarienne d’emblée.
D’après la communication de E. Bourdon-Lanoy, lors du séminaire de dermatologie pédiatrique de l’hôpital Necker-Enfants Malades.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature