1) Définitions et physiopathogénie
1.1) La fibrose hépatique est due à l'accumulation excessive des protéines de la matrice extracellulaire, et notamment du collagène. Son stade ultime est la cirrhose, définie par la présence de nodules hépatocytaires entourés par des bandes de fibrose.
1.2) La fibrose peut compliquer toutes les atteintes hépatiques, qu'elles soient dues à l'alcool, à une infection virale chronique (virus B et C), ou à toute autre cause d'agression hépatique entraînant une inflammation chronique du foie.
1.3) Il s'agit d'un processus dynamique, qui comporte fibrogenèse et fibrolyse.
1.3.1) Fibrogenèse.
Les cellules étoilées du foie (cellules de Ito, lipocytes, cellules périsinusoïdales) ont un rôle essentiel (mais non exclusif) dans la production de la fibrose. Lorsqu'elles sont activées elles acquièrent un phénotype myofibroblastique.
1.3.2) Cellules étoilées du foie.
Les cellules étoilées du foie sont activées par différents médiateurs, en particulier par ceux produits par les macrophages hépatiques (notamment les cellules de Kupffer). Parmi les médiateurs importants on peut citer les TGF (Transforming growth factor).
1.3.3) Fibrolyse.
La fibrose hépatique était classiquement considérée comme irréversible, ce qui reste sans doute vrai pour certaines fibroses anciennes. On sait cependant maintenant qu'une fibrose hépatique même importante (cirrhose) peut parfois régresser lorsque l'on supprime la cause.
1.3.4) Enzymes de dégradation de la fibrose.
La principale enzyme de dégradation de la fibrose est une collagénase (métallo-protéinase, MMP). Elle est inhibée au cours de la fibrogenèse par un inhibiteur de collagénase, la TIMP-1 (Tissue inhibitor of metalloproteinase-1).
2) Diagnostic histologique
2.1) Le diagnostic de fibrose hépatique repose sur l'étude histologique d'un prélèvement hépatique obtenu par ponction (PBH).
2.2) La PBH permet d'étudier la répartition de la fibrose, de rechercher des anomalies architecturales (cirrhose) et des atteintes associées comme la stéatose.
2.3) En France la fibrose est classée selon le score METAVIR (encadré).
2.4) La PBH est la méthode de référence classique d'évaluation de la cirrhose, mais elle a cependant ses imperfections.
2.4.1) Elle n'explore qu'un petit fragment (1/5 000e du foie) et elle est donc la source d'erreurs d'échantillonnage, si bien qu'on peut « passer à côté » d'une cirrhose dans environ 20 % des cas.
2.4.2) C'est un examen invasif, onéreux et souvent mal perçu par les malades (et les médecins…).
Les marqueurs indirects de fibrose seront abordés dans un prochain article.
Réponse.
L'assertion 2.4.1 est inexacte. En effet, si la ponction-biopsie hépatique n'explore effectivement qu'un petit fragment du foie, sa taille se rapproche plus d'1/50 000e de l'organe que d'1/5 000e.
Score histologique METAVIR
F0 : pas de fibrose
F1 : fibrose limitée à l'espace porte
F2 : fibrose dépassant l'espace porte
(quelques septa fibreux)
F3 : nombreux septa fibreux, pas de cirrhose
F4 : cirrhose
NB – On parle de fibrose cliniquement significative (susceptible par exemple de nécessiter éventuellement un traitement antiviral) pour les stades > ou = 2.
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