Le point sur la contraception après cancer du sein

Un problème

La question de la contraception doit être abordée de principe chez toute femme non ménopausée suivie pour un cancer du sein. Néanmoins, le choix d'un moyen contraceptif pose un véritable problème car, d'une part, nous ne connaissons pas encore l'effet exact d'une contraception hormonale chez une femme qui a eu un cancer du sein et, d'autre part, le recours à une contraception locale n'est pas toujours possible.

Age, antécédents et désirs

Tout d'abord, le choix d'une méthode se fait en fonction de l'âge, des antécédents et des désirs de ces femmes. En effet, les traitements adjuvants du cancer du sein ont bien souvent un effet délétère sur la sexualité du couple, et la prescription d'une contraception peut être, d'une part, l'occasion d'aborder ces problèmes et, d'autre part, de rendre « un peu de féminité » à ces patientes souvent meurtries.

Méthodes locales

Les méthodes locales offrent de nombreuses possibilités. Crèmes et ovules spermicides associés ou non à un diaphragme ou à une éponge imprégnée de crème, préservatifs masculins et féminins, sont des méthodes offrant une totale sécurité vis-à-vis de la maladie. Néanmoins, ces moyens contraceptifs sont astreignants, parfois mal acceptés par le couple, et leur efficacité n'est pas absolue. On les choisira à condition de bien en expliquer l'utilisation, si la patiente les réclame, si les rapports sont peu fréquents et surtout si les autres méthodes sont contre-indiquées.

Les dispositifs intra-utérins

Les dispositifs intra-utérins représentent la contraception la plus adaptée aux femmes atteintes d'un cancer du sein. On préférera les stérilets au cuivre qui sont sans répercussion sur le cycle hormonal, généralement bien tolérés et sans interaction avec les traitements proposés. En ce qui concerne le stérilet au lévonorgestrel, nous ne disposons actuellement pas d'études permettant sa prescription sans crainte.

Et la contraception hormonale ?

Pour la contraception hormonale, la pilule estroprogestative est contre-indiquée. En effet, de nombreux travaux ont été réalisés à ce sujet. En 2003, une étude norvégienne comprenant plus de 100 000 femmes a montré un risque de cancer du sein (1). De plus, une relation statistiquement significative a été démontrée entre la dose cumulée d'éthinylestradiol et le risque de cancer (p = 0,002). Ces seuls arguments qui concernent des femmes n'ayant préalablement pas de cancer du sein contre-indiquent, donc, assez clairement l'utilisation d'une contraception estroprogestative lorsque la maladie est déjà déclarée. Enfin, depuis que le Centre international de la recherche sur le cancer (Circ) a rendu publiques le 30 juillet dernier les principales conclusions des effets cancérogènes des contraceptifs oraux dits « combinés », l'interdiction de ce type de contraception aux femmes présentant un antécédent de cancer du sein s'impose à nous.
En ce qui concerne les contraceptions progestatives, les avis sont très divergents (2). Lorsque l'on examine la littérature médicale à ce sujet, les études randomisées font cruellement défaut et, face à toutes ces contradictions, il est difficile qu'un prescripteur puisse avoir les idées claires. Les progestatifs macrodosés ont une activité antigonadotrope séduisante qui entraîne une frénation ovarienne, avec un taux d'estradiol résiduel bas, intéressant dans la situation qui nous préoccupe, mais toute la question est de connaître leur action directe sur le tissu mammaire... Même si les études fondamentales sont intéressantes, les données cliniques humaines sont encore insuffisantes pour les préconiser sans restriction. Pour les progestatifs microdosés, l'attitude est identique, bien qu'ils soient plus faiblement dosés.
Une contraception définitive par la pose de clips est parfaitement recevable.

Des études prospectives

Nous ne pouvons que souhaiter très ardemment la mise en place d'études prospectives pour aider nos prescriptions de moyens contraceptifs chez les femmes qui ont un antécédent de cancer du sein.

1. V. Dumeaux, E. Alsaker, E. Lund. Breast cancer and specific types of oral contraceptives : a large Norwegian cohort study. « Int J Cancer », 2003 ;105 : 844-850.
2. G. André. La contraception chez les femmes ayant un antécédent de cancer du sein. 26es Journées de la Sfspm, Nancy, novembre 2004.