Les vertiges positionnels ont fait l'objet du 2e rapport de la Société française d'oto-rhino-laryngologie (SFORL) présenté lors du congrès. L'observation des nystagmus provoqués et de leurs caractéristiques permet de faire un diagnostic précis et de proposer un traitement adapté. Même si le vertige paroxystique bénin reste la principale cause, il est essentiel de rester prudent et d'exclure une atteinte centrale.
LES VERTIGES positionnels sont très fréquents et représentent environ la moitié des vertiges. Ils se manifestent, par exemple, lorsque le patient lève ou baisse la tête, se couche ou se retourne dans son lit. Ils peuvent s'accompagner de nausées, de troubles de l'équilibre ou de cervicalgies qui peuvent être extrêmement trompeurs. Le labyrinthe postérieur avec ses canaux semi-circulaires est véritablement au coeur de la pathologie. Les vertiges positionnels sont liés à la présence et au déplacement de petits cristaux – les otoconies – dans l'appareil vestibulaire, a rappelé le Pr André Gentine.
Les vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB) sont la première cause de vertige et concernent un patient vertigineux sur trois. Il en existe quatre types, définis selon la localisation de l'atteinte des canaux semi-circulaires, a précisé le Dr Pierre Bertholon. Le VPPB du canal postérieur est le plus fréquent (90 % des cas) et repose sur le concept anatomopathologique de canalolithiase. Il se traduit par des vertiges rotatoires et un nystagmus déclenché par la manoeuvre de Dix et Hallpike. Le nystagmus est bref (< 20 secondes), torsionnel, rotatoire, avec une composante verticale supérieure. La majorité des cas de VPPB du canal postérieur (70 %) sont idiopathiques. Les autres surviennent après un traumatisme, soit direct (choc crânien ou chirurgie de l'oreille, par exemple), soit indirect (accélérations ou décélérations brutales), ou bien correspondent à une atteinte de l'oreille interne (maladie de Ménière ou syndrome de Lindsay, par exemple). Les facteurs favorisants à rechercher sont les médicaments ototoxiques, l'alitement prolongé, la position en hyperextension cervicale, l'ostéoporose, la migraine et l'âge. Le traitement est bien connu et repose sur les manoeuvres libératrices de Sémont ou d'Epley qui sont efficaces dans 72 à 80 % des cas. L'absence de nystagmus provoqué signe souvent l'échec de la manoeuvre.
Il faut également savoir que la latence d'apparition du nystagmus est parfois longue (jusqu'à 5 min après la manoeuvre) et que la manoeuvre peut s'accompagner d'une rétropulsion brutale. Le VPPB du canal horizontal représente 10 % des cas et peut prendre deux formes : soit géotropique, soit agéotropique. Le VPPB du canal antérieur est, lui, beaucoup plus rare, avec 1 % des cas.
Face à un vertige, la prudence est de mise, a recommandé le Dr Anne-Marie Eber, car «tous les vertiges provoqués par un changement de position ne sont pas forcément positionnels et tous les vertiges positionnels ne sont pas forcément bénins». Les vertiges paroxystiques positionnels d'origine centrale (VPPC) sont rares (1 % des vertiges positionnels), mais sont probablement sous-estimés.
Ils correspondent à une lésion sur la boucle cérebello-vestibulaire, avec altération de la fonction inhibitrice d'origine cérébelleuse. Le nystagmus est souvent au premier plan de la pathologie et l'observation de son sens est importante dans la démarche diagnostique. Les causes sont variées et peuvent être tumorales (tumeurs de la fosse postérieure), vasculaires (accident ischémique), dégénératives ou malformatives (atrophies multiples systématisées, ataxie cérébelleuse).
Le vertige positionnel d'origine migraineuse est un concept récent (Lambert, 2002) qui compterait pour environ 2,7 % des vertiges positionnels. Cette forme clinique survient plutôt chez des sujets jeunes de sexe féminin et s'accompagne de symptômes migraineux. Les épisodes sont de durée brève, mais leur récurrence est fréquente. La physiopathologie évoquée est une hyperexcitabilité du système trigéminal par dysfonctionnement d'un canal ionique au niveau des noyaux aminergiques du tronc cérébral. Le Dr Eber a rappelé la conduite à tenir avec, notamment, la recherche de signes neurologiques cliniques, d'antécédents d'accident vasculaire et d'un terrain migraineux. Il faut savoir qu'un vertige positionnel central peut ne s'accompagner d'aucun signe neurologique.
A noter que le bilan d'un vertige positionnel (même en cas de VPPB) doit systématiquement inclure un audiogramme.
Conflit vasculo-nerveux.
Les vertiges liés à un conflit au niveau de l'angle ponto-cérebelleux sont une entité encore discutée, a souligné le Pr André Chays. Ils naîtraient de la compression de la 8e paire crânienne par les vaisseaux adjacents (notamment l'artère cérébrelleuse postéro-inférieure et l'artère vertébrale). Très rares, ils représenteraient uniquement quelques dizaines de cas par an en France. Les vertiges liés à un conflit sont très invalidants, évoluent sur plusieurs années et sont liés aux mouvements. L'IRM permet le diagnostic, et le traitement repose sur la chirurgie de décompression.
> Dr ISABELLE PITROUD'après les communications orales des Prs Jean-Pierre Sauvage (CHU de Limoges), André Gentine (CHU de Strasbourg) et André Chays (CHU de Reims), et des Drs Pierre Bertholon, (CHU de Saint-Etienne) et Anne-Marie Eber (neurologue, CHU de Strasbourg).
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