Ses propositions

Le plan de bataille qu’Hubert propose à Sarkozy

Publié le 26/11/2010

Audacieuses et concrètes, les propositions du rapport Hubert sont enquelque sorte à prendre ou à laisser. Elisabeth Hubert le dit tout de go. « N’essayez pas de voir dans mon rapport un catalogue de propositions où chacun pourra aller y faire son marché. Il s’agit d’un arsenal de mesures structurelles, qui n’ont de cohérence que si elles sont appliquées de manière globale. » Certes, mais si l’on devait retenir une proposition phare quelle serait-elle ? « Mon rapport n’est pas conçu comme cela. J’y développe des mesures, je crois, structurelles, dont certaines porteront leurs effets dans huit à dix ans, d’autres dont les réponses seront perceptibles à moyen terme, et enfin, il est vrai des décisions conjoncturelles, plus immédiates. »

Rémunération sur trois étages

Commençons donc par ces dernières, qui concernent directement la médecine générale. Elisabeth Hubert se dit favorable à une rémunération sur trois étages. Le paiement à l’acte, socle du dispositif, est bien sûr conservé, mais le C de base pourrait se retrouver au centre d’une fourchette. Moins élevé pour des actes qui prennent très peu de temps aux généralistes. Mais fortement augmenté pour des consultations longues. « Pourquoi, à ce titre, ne pas développer une nomenclature bien plus simple que celle qui existe actuellement et adopter une CCAM clinique efficace ? Aujourd’hui, avec le jeu des majorations pour tel ou tel acte, on ne s’y retrouve plus », développe-t-elle.

Deuxième étage, celui des forfaits, bien sûr. « Aujourd’hui, ceux qui se déploient sont trop complexes », estime Elisabeth Hubert. Et la chargée de mission d’enfoncer le clou : «?En la matière, il ne s’agit plus de la relation entre un médecin et son patient, mais d’un groupe de professionnels de santé et d’un patient. Ces actes doivent être rémunérés y compris quand le médecin n’est pas au chevet du patient mais qu’il s’est réuni avec l’équipe de soins ». C’est bel et bien la prise en charge de soins coordonnés qui est ici mise en valeur.

Troisième et dernier étage du dispositif : favoriser les regroupements d’exercices pluridisciplinaires, que l’intéressée perçoit comme de « vraies solutions dans les zones en voie de désertification médicale ». Mais, rappelle Elisabeth Hubert, le fonctionnement d’une structure en exercice regroupé, qu’il prenne la forme de maisons ou de pôles de santé, « coûte cher ». Plus même que ne l’avait établi la Fédération des maisons de santé elle-même. A charge donc, pour les agences régionales de santé d’accompagner les promoteurs de projet, après diagnostic de leur viabilité. Tous investissements qui pourraient prendre la forme de

« prêts à taux zéro pour les primo-installations », de « dispositifs de déductions fiscales » ou encore de « crédits-bails ». Un éventail de mesures, destiné à inciter ou encourager les professionnels de santé à investir dans leur outil de travail, dont la création d’un fonds de garantie spécifique (voir encadré ci-contre).

Dans le même temps, la formule serait assortie d’un cahier des charges adapté pour les maisons et pôles de santé. Ces structures auraient obligation d’accueillir dans leurs murs les stagiaires et internes de médecine générale. Elisabeth Hubert voit deux avantages à la formule. « Le champ de découverte de l’exercice de la médecine en ambulatoire serait ainsi élargi. Et les généralistes maîtres de stage verraient ainsi leur activité d’enseignant reconnue et comptabilisée au titre du DPC ». A terme, ceux qui le souhaitent pourraient y trouver un tremplin reconnu vers la recherche universitaire. Une réorganisation du dispositif qui fait, en définitive, appel au bon sens. à condition que les moyens suivent…

Un véritable plan d’informatisation

Le rapport Hubert devrait plaider aussi pour un véritable plan d’informatisation des professionnels de santé. Il ne devrait rien leur coûter et développer, notamment, messageries sécurisées pour tous et fiches synthétiques patient accessibles à l’ensemble des professionnels de santé qui travaillent via le DMP. L’inter-

opérabilité de ce dernier est, en effet, essentielle, puisqu’elle constitue le seul moyen de communiquer aussi avec les établissements hospitaliers. La chargée de mission pousse aussi en faveur des coopérations professionnelles; elle fait du groupe pluridisciplinaire le lieu naturel de leur épanouissement. Cela devrait aller dans le sens de la profession. Lors de notre enquête au début de l’été (Le Généraliste du 2 juillet 2010), les trois quarts des généralistes se disaient prêts à déléguer certaines de leurs tâches.

Bien que tout aussi pragmatique, la suggestion de la chargée de mission de développer des contractualisations régionales entre ARS et URPS, en revanche, promet d’être vivement commentée.

« Soyons clair, explique Elisabeth Hubert, dans le domaine des relations avec l’Assurance-maladie, la convention doit bien sûr rester nationale... » Ce qui n’empêche pas, selon la chargée de mission que le « périmètre de l’Assurance-maladie doit être revu ». Avec, à la clé, une possibilité pour les ARS de contractualiser avec les regroupements de professionnels de santé, même si le contrat resterait sous l’égide des URPS. Il ne s’agit pas ici des Capi, que la présidente de la Fnehad ne goûte pas particulièrement. « La rémunération des structures à qui s’impose un cahier des charges apparaissant plus efficace?», explique-t-elle.

Refondre les études médicales

Reste enfin, la réforme la plus structurelle que propose Elisabeth Hubert, et qui, si elle voit le jour, ne produira ses effets que dans une dizaine d’années : la refonte des études médicales, à travers la modification des ECN. L’examen classant national ne serait plus national, mais interrégional. Un retour d’une certaine manière à l’avant-réforme Berland. Et l’instauration d’une dose de contrôle continu, via les stages en ambulatoire qui du coup deviendraient réellement effectifs, dans la prise en compte des résultats à l’examen. Corollaire, les stages devenant obligatoires, la durée de l’internat passerait à quatre ans, tandis que celle du deuxième cycle diminuerait d’une année.

Quel sera l’accueil que réservera le chef de l’état à l’ensemble de ces propositions et, surtout, quelle en sera la traduction concrète? Première réponse cette fin de semaine.

François Petty