Le pexelizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui inhibe la fraction C5 du complément. L'étude COMMA, présentée lors des sessions scientifiques de 2002 à Chicago, a montré que ce médicament, administré à la phase aiguë d'un infarctus du myocarde, diminue de façon significative la mortalité globale à 90 jours chez les patients traités par angioplastie. A l'époque, Christopher Granger (Durham) avait conclu sa présentation en soulignant que le pexelizumab, adjuvant de la reperfusion à avoir fait preuve d'une telle efficacité, méritait d'être étudié plus avant.
Cette année, Edward Verrier (Seattle) a présenté les résultats de PRIMO-CABG (Pexelizumab for Reduction in Infarction and MOrtality in Coronary Artery Bypass Graft Surgery), une étude de phase III dans laquelle le pexelizumab a été évalué dans le cadre du pontage aortocoronaire. Cette étude, randomisée en double aveugle contre placebo, avait pour objectif d'évaluer les effets du pexelizumab en prévention des complications du pontage coronarien liées à la réaction inflammatoire déclenchée par la circulation extracorporelle (CEC).
Elle porte sur 3 099 patients ayant subi un pontage avec ou sans remplacement valvulaire, inclus par 205 centres américains et européens. Après tirage au sort, ils ont reçu soit un placebo, soit un bolus de 2 mg/kg de pexelizumab suivi d'une perfusion de 24 heures à raison de 0,05 mg/kg/h.
Le critère de jugement principal était un critère composite regroupant la mortalité globale et les infarctus du myocarde à 30 jours dans la population de patients ayant subi uniquement un pontage sous CEC sans chirurgie valvulaire (n = 2 746). Sa survenue a été diminuée de 18 % chez les patients traités par pexelizumab, mais ce résultat n'a pas atteint le seuil de significativité statistique (11,8 % contre 9,8 % ; p = 0,068).
En revanche, les analyses secondaires portant sur le critère combiné décès-infarctus et les infarctus, à J4 et à J30, sur la population en intention de traiter et chez les patients ayant subi uniquement un pontage ont mis un avantage statistiquement significatif en faveur du pexelizumab (tableau). Par ailleurs, sur ces deux mêmes populations, le médicament a eu des effets favorables les six mesures prédéfinies de l'atteinte myocardique péri-opératoire (p < 0,05).
Pour E. Verrier, ces résultats, même s'ils ne sont pas significatifs sur le critère principal, suggèrent que cet inhibiteur du complément, par l'intermédiaire d'une action favorable sur les lésions inflammatoires et d'ischémie-reperfusion observées après un pontage, réduirait la fréquence et la gravité des infarctus observés dans ce contexte.
Par ailleurs, a-t-il ajouté, l'effet du pexelizumab s'est révélé plus prononcé chez les patients qui présentaient au moins deux des facteurs de risque déterminés à l'entrée dans l'étude (diabète, antécédent de pontage ou d'infarctus). Dans cette population (67 % de l'effectif), à laquelle les chirurgiens cardiaques se trouvent de plus en plus souvent confrontés, la réduction du risque relatif de survenue du critère principal a atteint 28 % (p = 0,003).
Enfin, les analyses effectuées ont confirmé la valeur pronostique de la survenue d'un infarctus à J4 et notamment qu'elle a une valeur prédictive de la mortalité à six mois (p < 0,0005) : un infarctus du myocarde à J4 multiplie par quatre le risque de décès à J4 (16,3 % contre 4 %).
| Résultats de l'étude PRIMO-CABG | ||||
| Population de patients nayant subi quun pontage, sans chirurgie valvulaire | ||||
| Placebo (n = 1368) |
Pexelizumab (n = 1378) |
Réduction du risque |
p | |
| Décès/ IDM à J4 | 10,0 | 7,4 | 26 | 0,014 |
| IDM à J4 (%) | 9,3 | 6,7 | 27 | 0,012 |
| IDM à J30 (%) | 10,3 | 8,1 | 22 | 0,036 |
| Décès à J90 (%) | 4,0 | 3,2 | 19 | 0,282 |
| Population en intention de traiter | ||||
| Placebo (n = 1546) |
Placebo (n = 1533) |
Réduction du risque |
p | |
| Décès/ IDM à J4 | 11,9 | 9,1 | 24 | 0,008 |
| IDM à J4 (%) | 14,0 | 11,5 | 18 | 0,030 |
| IDM à J30 (%) | 11,1 | 8,4 | 24 | 0,010 |
| Décès à J30 (%) | 12,0 | 9,8 | 18 | 0,042 |
| Décès à J90 (%) | 4,8 | 3,6 | 25 | 0,096 |
| IDM = infarctus du myocarde | ||||
D'après la communication de Edward D. Verrier (Seattle).
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