EN QUARANTE ANS, la mortalité des infarctus du myocarde s'est abaissée de façon tellement significative, grâce à des avancées thérapeutiques en matière de reperfusion, que la question qui se pose désormais est celle du devenir du myocarde à moyen terme. Si chez l'animal des pistes thérapeutiques ont été proposées, chez l'homme jusqu'en 2002 peu de données étaient disponibles. Cette année-là, deux études prometteuses évaluant l'intérêt d'un peptide natriurétique (ANP) et du nicorandil (ester du nicotinamide) ont été publiées. Pour compléter ces travaux préliminaires, des équipes de cardiologues japonais ont mis en place entre 2002 et 2005 une vaste étude sur 1 114 patients qui ont reçu en phase aiguë d'infarctus du myocarde soit de l'ANP (0,025 µg/kg/min pendant trois jours, dose qui permet une augmentation de 900 % du taux d'ANP), soit du nicorandil (dose de charge puis perfusion), soit du placebo. En moyenne, les patients du groupe ANP ont été suivis pendant 2,7 ans, ceux du groupe nicorandil 2,5 ans.
L'estimation de la taille de la zone infarcie.
Les auteurs ont estimé la taille de la zone infarcie en mesurant le taux sanguin total des CPK. Dans le groupe ANP, cette valeur était en moyenne abaissée de 14,7 % par rapport aux autres sujets. A distance de l'infarctus, la fraction d'éjection ventriculaire systolique était majorée dans le groupe ANP et l'incidence des décès d'origine cardiaque et des réadmissions à l'hôpital en raison d'aggravation d'une insuffisance cardiaque. Chez les patients du groupe nicorandil, les sujets chez qui le traitement avait été prescrit de façon chronique et par voie orale ont présenté un bénéfice en terme de préservation des fonctions ventriculaires gauches.
L'équipe du Dr Masafumi Kitatze souligne que 29 des 277 patients qui ont reçu de l'ANP ont présenté un épisode d'hypotension sévère contre un seul malade dans le groupe placebo. Les auteurs soulignent que tous les patients n'ont pas pu bénéficier d'un angiogramme ventriculaire gauche en raison du coût financier d'un tel examen et que, de ce fait, une comparaison de la vascularisation entre les différents groupes n'a pas été possible. Ils concluent que les données doivent maintenant être affinées en mettant en place des études à plus large échelle qui permettraient de préciser la place des différents traitements selon le type d'infarctus à l'entrée dans l'étude.
« The Lancet » vol. 370, pp. 1461-2 et 1483-93, 27 octobre 2007.
La famille des peptides natriurétiques
La structure chimique de trois hormones endogènes de la famille des peptides natriurétiques a été déterminée : l'Atrial Natriuretic Peptide (ANP dont la forme recombinante est le carpérétide), le Brain Natriuretic Peptide (BNP dont la forme recombinante est le nésiritide) et le Peptide Natriuretic de type C. Ces trois peptides agissent de façon collégiale comme des antagonistes physiologiques du système rénine-angiotensine-aldostérone et ils réduisent le travail myocardique. L'ANP et le BNP pourraient protéger le muscle cardiaque en phase postinfarctus en majorant la concentration de cGMP dans les myocytes, ce qui a pour effet de stimuler la production de protéine kinase G. Cette enzyme permet, par différentes voies physiologiques, d'améliorer la perméabilité des canaux ATP potassium des mitochondries. Or la perméabilité des pores des mitochondries est un déterminant majeur de la mort cellulaire et une cible des agents cardioprotecteurs, puisque, en position ouverte, les mitochondries perdent leurs capacités de phosphorylation oxydative entraînant une apoptose et une mort cellulaire nécrotique.
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