Le paludisme au cours de la grossesse

Afrique

Le paludisme en Afrique est responsable de 15 % des cas d'anémie maternelle et de 35 % des cas d'insuffisance pondérale à la naissance. En 2000, le CNR-EPIA (Centre national de référence de l'épidémiologie du paludisme d'importation et autochtone) a notifié 4 039 cas de paludisme pour toute la France. La plupart de ces cas sont diagnostiqués entre mi-août et début septembre et ont été contractés sur le continent africain.
Le paludisme n'a pas la même incidence chez une femme enceinte qui vit dans une zone d'endémie palustre (paludisme gestationnel : bonne immunité antipalustre, atteint surtout les primipares, séquestration placentaire du paludisme, paludisme congénital possible, mais les parasites disparaissent spontanément) et chez celle qui vit dans une zone non impaludée (paludisme maternel aigu : pas d'immunité palustre, pas d'influence sur la parité, séquestration diffuse, paludisme congénital parfois sévère).

Complications

Chez la femme enceinte, alors que l'accès palustre simple reste classique dans sa symptomatologie marquée par la triade frissons, fièvre, sueurs, certaines complications sont à redouter. L'anémie sévère, surtout en cas de paludisme gestationnel, est responsable d'un petit poids de naissance et d'une mortalité maternelle et périnatale plus fréquente. L'hypoglycémie, observée souvent chez les femmes non immunes qui font un paludisme maternel aigu, est également aggravée par le traitement par la quinine. Enfin, l'œdème dû à une anémie sévère ou à une surcharge liquidienne est responsable d'une forte mortalité.

Hospitalisation

Devant une suspicion de crise de paludisme chez une femme enceinte, l'hospitalisation s'impose. Un bilan clinique et biologique est indispensable. Il faut, le plus rapidement possible, réaliser un traitement de l'espèce plasmodiale, car le traitement en dépend et le pronostic également.
Aussi bien chez la femme enceinte que chez le nouveau-né, le diagnostic du paludisme dans le sang circulant s'effectue par les techniques classiques du frottis sanguin et de la goutte épaisse. Au moment de l'accouchement, la recherche de parasites peut aussi s'effectuer sur le placenta, afin de mettre en évidence soit le parasite, soit le pigment malarique. Certains examens permettent d'éliminer d'autres pathologies : méningite, septicémie (listériose), pyélonéphrite, éclampsie.

Traitement

Le traitement curatif d'un accès à Plasmodium falciparum repose sur la quinine : 25 mg/kg/j, pendant cinq à sept jours, en surveillant la concentration plasmatique de quinine (10 à 20 mg/l). Le passage de la quinine dans le lait étant très faible, l'allaitement est donc possible. Le traitement curatif d'un accès à Plasmodium ovale, vivax ou malariae repose sur la chloroquine : 600 mg les deux premiers jours, 300 mg les trois jours suivants.

Conseils

Une femme enceinte ne doit pas se rendre dans une zone d'endémie palustre. Si ce voyage ne peut être reporté, une chimioprophylaxie antipalustre doit être suivie très scrupuleusement selon le schéma suivant.
Séjour dans une zone chloroquinosensible : la chloroquine est conseillée (Nivaquine, 100 mg/j, à prendre la veille du départ, pendant tout le séjour et à arrêter quatre semaines après le retour).
Séjour dans une zone chloroquinorésistante, le proguanil est associé : Nivaquine, 100 mg + Paludrine, 200 mg, à commencer la veille du départ, à prendre pendant tout le séjour et à arrêter quatre semaines après le retour.
Par ailleurs, la femme enceinte doit se protéger contre les piqûres de moustiques. Elle doit veiller à ne pas dépasser la dose de répulsif recommandée.

D'après la communication du Dr Nadine Godineau (hôpital de Saint-Denis), lors du 13e Salon de gynécologie pratique.