A UCUNE des combinaisons le plus fréquemment utilisées dans le cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) de stade IV métastatique ou IIIB avec pleurésie - soit vinorelbine ou gemcitabine plus cisplatine, soit carboplatine plus paclitaxel - n'a montré d'efficacité supérieure. Cependant, l'essai clinique ECOG avait dernièrement mis en évidence, dans le groupe paclitaxel-carboplatine, une tolérance significativement supérieure, reflétant un meilleur index thérapeutique.
Cet avantage a été confirmé par l'essai randomisé rapporté à l'ASCO* par G. V. Scagliotti comparant trois bithérapies à base de sels de platine. Les résultats montrent une efficacité comparable entre les différents groupes, couplée à une tolérance supérieure dans le bras paclitaxel-carboplatine, sauf pour l'incidence de la neuropathie périphérique. Les taux de réponse objective sont de 30 à 32 % et la durée de survie médiane sans progression de 5,5 mois.
Il semble que l'association carboplatine-paclitaxel puisse être proposée même chez les patients âgés. Comme le montre la récente étude de K. Kelly : l'association carboplatine-paclitaxel s'est révélée aussi efficace chez les moins de 70 ans que chez les plus de 70 ans, en bon état général, dotée d'une tolérance comparable.
Paclitaxel une fois par semaine
C. Belani a rapporté les résultats d'un essai randomisé comparant trois schémas posologiques de paclitaxel, administré une fois par semaine, associé au carboplatine. Ce nouveau mode d'administration est bien toléré et efficace. « La réduction du délai entre les cures induit une augmentation de la dose-intensité du traitement, procédé qui devrait limiter l'émergence de lignées cellulaires résistantes à la chimiothérapie », a-t-il précisé. Cette posologie pourrait être envisagée chez des patients ayant un CPNPC avancé, non traité jusqu'alors en raison de comorbidités ou d'une contre-indication aux sels de platine.
L'association carboplatine-paclitaxel est la plus utilisée aux Etats-Unis, considérée actuellement comme la chimiothérapie de référence des cancers bronchiques métastatiques, tout comme dans les formes qui nécessitent une chimiothérapie préopératoire (de stades IB à III minimes) et dans celles qui relèvent d'0une radio-chimiothérapie (stades localement avancés - IIIA cliniques et IIIB).
33 000 nouveaux cancers du sein par an
En France, on compte environ 33 000 nouveaux cancers du sein par an, parmi lesquels 4 à 5 % sont découverts au stade métastatique. Les trois schémas le plus fréquemment prescrits sont les suivants :
- l'association d'une anthracycline au paclitaxel, comme dans l'essai de P. Valagussa. Il évalue la tolérance cardiaque à 5 ans de l'association doxorubicine-paclitaxel chez 140 femmes, sans antécédent cardio-vasculaire, avec une fonction ventriculaire gauche et une pression artérielle normales à l'inclusion. Cet investigateur conclut que « la cardiotoxicité est très faible si le nombre de cures de doxorubicine est compris entre 4 et 6, totalisant une dose maximale inférieure à 360 mg/m2 et 175 mg/m2 de paclitaxel par cure ». Les quelques cas de diminution asymptomatique de la fonction cardiaque pendant l'essai - apparus aux plus fortes doses cumulatives de doxorubicine-- ont régressé quelques mois après le traitement ;
- l'association Herceptine-paclitaxel a fait l'objet de divers protocoles. Ainsi, à l'ASCO, plusieurs travaux ont été présentés. En particulier celui de G. Konecny, qui a évalué la réponse au paclitaxel de 272 femmes porteuses d'un cancer du sein métastatique dont le statut HER-2 avait été apprécié par FISH test. Les résultats mettent en évidence une supériorité significative du paclitaxel par rapport aux anthracyclines chez les femmes HER-2 positives, sur la durée globale de survie et le taux de réponses. Ce qui souligne l'intérêt de proposer cette taxane dans un tel sous-groupe à très haut risque d'évolutivité. L'association Herceptine-paclitaxel-doxorubicine, suivie de paclitaxel en administration hebdomadaire, étudiée par L. Gianni, montre un taux de réponses de 87 %, toujours chez des patientes qui ont un cancer du sein métastatique HER-2 positif. Cette association améliore de manière significative l'évolution, tant dans la durée globale de survie que dans la progression de la maladie, et ne s'accompagne pas de cardiotoxicité cliniquement décelable.
Bien souvent, on hésite à envisager une chimiothérapie chez les femmes d'un âge avancé en l'absence de données, en particulier sur la tolérance. Du fait du bon index thérapeutique obtenu avec le paclitaxel hebdomadaire dans d'autres indications, E. A. Perez l'a prescrit pour la première fois à un vaste échantillon de patientes, dont certaines avaient plus de 75 ans. Le taux de réponses, égal à 20 %, est identique dans le groupe de patientes de moins de 65 ans que chez celles plus âgées. Il est associé à une incidence comparable des effets secondaires majeurs.
Cancers de l'ovaire réfractaires
En ce qui concerne le cancer de l'ovaire, le traitement de référence est représenté par l'association carboplatine-paclitaxel en première ligne, en cas de maladie avancée ou résiduelle (> 1 cm) après la laparotomie initiale. Cette combinaison a été comparée à l'association carboplatine-épirubicine-paclitaxel par A. du Bois. Les résultats intermédiaires de cette étude en cours montrent que l'adjonction d'épirubicine au traitement de référence ne semble pas apporter de bénéfice supplémentaire. Les récidives de cancer de l'ovaire, survenant plus de 6 mois après un traitement de première ligne à base d'un sel de platine (patientes « résistantes »), peuvent bénéficier en 2e ligne de la combinaison paclitaxel-carboplatine. Ce schéma a été utilisé par D. Dizon chez 97 patientes, avec un taux de réponse objective de 70 %.
Une rechute avant le 6e mois caractérise les formes « réfractaires » qui peuvent justifier l'administration d'un sel de platine en association au paclitaxel, comme l'a décrit J. Kaern ; dans ce protocole, le paclitaxel administré une fois par semaine à raison de 80 mg/m2 en perfusion d'une heure a permis d'obtenir un taux global de réponses (réponses complètes et partielles) élevé, de 47 %, avec une tolérance satisfaisante.
D'après des communications de l'American Society of Clinical Oncology (ASCO, mai 2001, San Francisco), présentées au cours des conférences de presse organisées par les laboratoires Bristol-Myers Squibb.
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