LA STÉNOSE athéromateuse de l’artère rénale est une maladie évolutive s’aggravant spontanément : elle évolue vers l’obstruction progressive de l’artère dans 30 à 50 % des cas, et vers l’occlusion totale dans 20 % des cas. La bilatéralité est fréquente, ce qui fait toute la gravité de la maladie ; l’obstruction progressive des artères entraîne une perte de la fonction rénale : près de 15 % des patients en dialyse présentent une obstruction athéromateuse des artères rénales.
Une sténose de l’artère rénale doit être soupçonnée devant une hypertension artérielle (HTA) sévère résistante au traitement, une insuffisance rénale inexpliquée ou induite par un bloqueur du système rénine- angiotensine, une hypokaliémie, une asymétrie de la taille des reins > 1,5 (signe classique de sténose rénale), une athéromatose diffuse.
Prévenir les événements cardio-vasculaires.
Faut-il revasculariser toutes les sténoses des artères rénales ? Au-delà des polémiques, les objectifs de la prise en charge des sténoses athéromateuses des artères rénales sont, pour tous, de prévenir les événements cardio-vasculaires (l’obstruction athéromateuse des artères rénales augmente de façon très importante la morbi-mortalité cardio-vasculaire), de contrôler la pression artérielle et de préserver les néphrons, souligne le Dr Bruno Moulin, néphrologue (Strasbourg).
Les ressources thérapeutiques disponibles sont l’angioplastie avec, éventuellement, la mise en place d’un stent et le traitement médical (traitement antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, statine).
L’angioplastie est le traitement de choix des fibrodysplasies et des sténoses athéromateuses tronculaires. En revanche, elle n’est pas très performante pour les sténoses athéromateuses ostiales qui imposent la mise en place systématique d’un stent, mais, dans ces cas, l’incidence des complications techniques liées à l’angioplastie et au stent atteint 20 %.
Bonnes raisons et prudence.
Selon les données de la littérature, l’avantage de la revascularisation sur le traitement médical est modeste sur le contrôle de la pression artérielle, la fonction rénale et l’insuffisance cardiaque ; en revanche, son bénéfice est net chez les patients qui présentent des épisodes de flash-OAP. Chez les insuffisants rénaux, une amélioration de la fonction rénale est observée dans 30 à 50 % des cas, cette amélioration est observée chez les patients dont la fonction rénale s’est dégradée le plus rapidement dans les mois qui ont précédé l’angioplastie.
Pour le Dr Bruno Moulin, les bonnes raisons de pratiquer une angioplastie des artères rénales sont : un âge encore peu avancé, une comorbidité relativement faible, une insuffisance rénale progressive, une HTA résistante aux traitements, une sténose serrée, ou bilatérale, un rein unique, un indice de résistance intraparenchymateux < 0,8, des épisodes de flash-OAP ou une insuffisance cardiaque.
En revanche, certaines raisons incitent à la prudence, au regard du rapport bénéfice/risque : la petite taille du rein, un indice de résistance intraparenchymateux élevé, une comorbidité élevée, une fonction rénale relativement stable.
A quels patients proposer une angioplastie ? Dans l’attente des résultats de nouvelles études randomisées (ASTRAL, CORAL), c’est un faisceau d’arguments qui amènera le néphrologue en collaboration avec le cardiologue et le radiologue interventionnel à choisir la stratégie thérapeutique la mieux adaptée, conclut le Dr Bruno Moulin.
Le point de vue du cardiologue.
Se référant aux recommandations récentes publiées dans le « JACC » en mars 2006, le Dr Pierre Meyer, cardiologue interventionnel (Nice), rappelle que le dépistage d’une sténose des artères rénales doit être systématique chez les patients polyathéromateux, en cas d’HTA précoce, d’asymétrie de la taille des reins, et chez les patients dont l’HTA s’aggrave en dépit d’un traitement adapté ou qui développent une insuffisance rénale évolutive.
Selon ces recommandations deux examens ne sont plus indiqués pour le dépistage : la scintigraphie (avec ou sans IEC) et le dosage de l’activité rénine-plasmatique.
Aujourd’hui, chez les patients à haut risque, le dépistage doit être réalisé par des techniques non invasives : écho-Doppler, angio-RMN, angioscan.
En revanche, chez tout patient qui doit subir un examen d’imagerie invasif, aortographie pour une artériopathie ou une coronarographie, il est recommandé de faire un dépistage systématique dans le même temps, car la maladie athéromateuse des artères rénales évolue spontanément vers l’aggravation et la détérioration irréversible de la fonction rénale.
Pour le Dr Pierre Meyer, la décision de revasculariser une sténose athéromateuse de l’artère rénale ne se discute pas chez les patients polyathéromateux, avec des sténoses très serrées (> 70 %), une HTA mal contrôlée, et qui ont des poussées d’oedème pulmonaire.
La question se pose pour les sténoses asymptomatiques. Une sténose > 70 % doit être réparée, a fortiori si elle menace la fonction rénale. En revanche, la revascularisation ne s’impose pas pour les sténoses < 70 % sans aucun retentissement, sous réserve d’une surveillance par une échographie Doppler annuelle, en prévenant les patients de la nécessité de ce contrôle.
Le traitement de choix est l’angioplastie, avec le plus souvent pose de stent, les complications sont rares et les resténoses peu fréquentes.
8e Congrès francophone de cardiologie interventionnelle.
Controverse : angioplastie des artères rénales.
Session présidée par J.-M. Pernes (Antony) et J.-C. Stauffer (Lausanne).
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