LES ÉTUDES ont établi que, chez l'hypertendu, les bêtabloquants exercent les mêmes effets bénéfiques que les autres classes d'antihypertenseurs, notamment les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II, tant sur le plan de l'abaissement des chiffres tensionnels que de la réduction du risque de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance cardiaque. Une récente métaanalyse des grands essais de prévention secondaire menés chez des patients dyslipidémiques a montré que les bêtabloquants freinent la progression de l'athérosclérose coronarienne.
Une classe pharmacologique hétérogène.
L'étude UKPDS a montré que les bénéfices induits par les bêtabloquants sont similaires chez l'hypertendu diabétique. Cette classe pharmacologique est toutefois relativement hétérogène. Il apparaît que certains de ses membres (notamment l'aténolol, le métoprolol, le propranolol et le pindolol) diminuent la sensibilité à l'insuline et ont donc des effets néfastes sur les paramètres métaboliques associés à l'insulinorésistance : hypertriglycéridémie, intolérance au glucose, diminution du HDL cholestérol.
L'incidence accrue des nouveaux cas de diabète, le développement d'une insulinorésistance et les perturbations du métabolisme lipidique n'incitent donc pas à la prescription d'un de ces bêtabloquants chez l'hypertendu à risque métabolique. Différents travaux ont toutefois établi que les effets délétères observés sont essentiellement le fait des molécules dénuées d'action vasodilatatrice. Il en va tout autrement pour les bêtabloquants vasodilatateurs tels que le céliprolol, le carvédilol ou le nébivolol, lesquels n'exposent pas à ces inconvénients métaboliques. Cette différence a, de fait, été prise en compte dans les dernières recommandations de la Société européenne d'hypertension artérielle et de la Société européenne de cardiologie.
Le nébivolol, un bêtabloquant vasodilatateur.
Dernier «arrivé» des bêtabloquants, le nébivolol a un profil pharmacologique original associant une inhibition hautement cardiosélective des récepteurs bêta 1-adrénergiques et une activité vasodilatatrice médiée par le monoxyde d'azote (NO). Comme l'explique le Pr C. Thuillez, cette dernière propriété, à l'origine d'une diminution du stress oxydatif, rend compte de l'impact favorable du médicament sur la dysfonction endothéliale, très fréquente chez les hypertendus. Les propriétés vasodilatatrices du nébivolol et sa capacité à accroître la disponibilité du NO trouvent une autre illustration dans l'amélioration, rapportée par M. Doumas et coll., concernant la dysfonction érectile de sujets hypertendus non diabétiques.
Le profil métabolique du nébivolol est tout aussi intéressant, car l'administration de ce médicament n'altère pas la sensibilité à l'insuline des patients à risque métabolique. Une étude comparative croisée entre le nébivolol et l'aténolol, menée par L. Poirier et coll. chez des hypertendus non diabétiques, mais obèses, a montré que, pour des degrés équivalents d'abaissement de la pression artérielle, l'aténolol avait diminué la sensibilité à l'insuline de 20 %, alors que celle-ci était restée inchangée sous nébivolol. De même, l'aténolol a entraîné une augmentation de l'aire sous la courbe du glucose après hyperglycémie provoquée, tandis que le nébivolol n'a eu aucune incidence.
Pour le Pr A. Krivitzky, l'obésité, le syndrome métabolique et le diabète ayant désormais un caractère épidémique, chez l'hypertendu à risque métabolique, le choix d'un bêtabloquant doit se fonder sur ses propriétés favorables sur le blocage du système adrénergique, la vasodilatation et l'équilibre métabolique. Les bêtabloquants vasodilatateurs tels que le nébivolol répondent pleinement à ces impératifs.
Déjeuner-débat « Que faut-il penser des bêtabloquants chez l'hypertendu à risque métabolique » organisé par les Laboratoires Negma-Lerads, dans le cadre du XIXe congrès du Collège national des cardiologues français. Modérateurs : Prs J.-L. Dequeker (Bayonne) et J. Tricoire (Toulouse) ; intervenants : Prs C. Thuillez (Rouen) et A. Krivitsky (Bobigny).
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