APRES l’hypertension artérielle essentielle, Temerit (nébivolol) vient d’obtenir une extension d’AMM dans le «traitement de l’insuffisance cardiaque chronique stable, légère et modérée, en association avec les traitements conventionnels chez les patients âgés de 70ans ou plus».
Classiquement contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque, c’est dans la seconde partie des années 1990 que les bêtabloquants sont devenus un des traitements essentiels de l’insuffisance cardiaque. Les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) en 2005 ont reconfirmé la place de choix de cette classe dans cette indication.
Les bêtabloquants sont recommandés pour le traitement de tous les patients (classes NYHA II-IV) en insuffisance cardiaque stable légère, modérée ou sévère causée par des cardiomyopathies ischémiques ou non ischémiques, avec réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche et recevant un traitement standard comprenant des diurétiques et des IEC. Parmi les bêtabloquants, seuls le carvédilol, le bisoprolol, le succinate de métoprolol et, maintenant, le nébivolol ont fait la preuve de leur efficacité au cours de grands essais cliniques.
Forte cardiosélectivité.
Développé par les Laboratoires Ménarini, le nébivolol (Temerit) est le bêtabloquant le plus cardiosélectif. Cette forte cardiosélectivité est à l’origine de son efficacité hypertensive au long cours et se traduit par sa capacité à diminuer la fréquence cardiaque. De plus, le blocage sélectif qu’exerce le nébivolol sur les récepteurs bêta 1 au niveau des glomérules rénaux permet une inhibition puissante et prolongée de la sécrétion de rénine et indirectement de celle de l’aldostérone. Cet effet participe à l’action antihypertensive du nébivolol, mais aussi à son efficacité dans l’insuffisance cardiaque chronique. Par ailleurs, des études récentes ont montré que le nébivolol possède une action stimulante sur les récepteurs bêta 3 adrénergiques, récemment identifiés et localisés au niveau de l’endothélium. Cette propriété expliquerait la production de monoxyde d’azote (NO) par l’endothélium. La désadaptation à l’effort de l’insuffisance cardiaque est en rapport avec des phénomènes physiopathologiques parmi lesquels le NO joue un rôle déterminant.
L’utilisation des bêtabloquants chez les plus de 70 ans restait très peu documentée. Les résultats de l’étude Seniors (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure), présentée à Stockholm lors du dernier congrès de l’ESC, évaluant les effets du nébivolol chez une population d’insuffisants cardiaques âgés de plus de 70 ans, apparaissent riches d’enseignement pratiques. Les patients inclus dans cette étude étaient âgés au minimum de 70 ans et avaient une insuffisance cardiaque chronique, diagnostiquée cliniquement avec une Fevg inférieure ou égale à 35 % et/ou une hospitalisation avec un diagnostic d’insuffisance cardiaque congestive au cours des douze mois précédents. Deux mille cent trente-cinq patients, d’un âge moyen de 76,1 ans, ont été inclus. Cinquante-six pour cent des sujets étaient en classe II NYHA et 38 % en classe III. Trente-cinq pour cent de la cohorte avaient une Fevg supérieure à 35 %. Les patients randomisés en deux bras nébivolol (1,25 mg/j, augmenté à 2,5, puis 5, puis 10 mg toutes les deux semaines sur une période maximale de seize semaines) ou placebo, ont été suivis pendant vingt et un mois.
Une réduction significative de 14 %.
L’analyse des résultats a montré une réduction significative (p = 0,0039) de 14 % en faveur du groupe de patients traités par nébivolol, sur le critère principal «mortalité de toutes causes ou hospitalisation pour une cause cardio-vasculaire». Le nébivolol réduit la mort subite de plus de 35 %. Ce bénéfice est identique quels que soient la fraction d’éjection, le sexe et l’âge des patients ; il devient significatif après six mois de traitement. Ces résultats signifient qu’un événement est évité pour 24 patients traités par nébivolol pendant vingt et un mois.
Le nébivolol a été bien toléré ; il y a eu significativement plus de bradycardie dans le groupe nébivolol (11,1 % versus 2,6 %), mais elle n’a nécessité l’arrêt du traitement que dans 1,2 % des cas. Il est difficile de réaliser une comparaison directe entre ces résultats et ceux obtenus dans les précédents essais réalisés avec d’autres bêtabloquants en raison des profils différents de patients. Cependant, une analyse complémentaire a porté sur un sous-groupe de patients de l’étude Seniors, présentant des caractéristiques «comparables» à ceux de ces essais (patients plus jeunes ayant une Fevg altérée). L’évaluation du critère principal et de la mortalité globale suggère que l’efficacité du nébivolol est du même ordre que celle du métoprolol, du bisoprolol et du carvédilol.
Ainsi, l’étude Seniors apporte une réponse sur l’intérêt d’un bêtabloquant, le nébivolol (Temerit), pour réduire la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque du patient âgé, et ce, quelle que soit leur Fevg.
Dès la connaissance de ces résultats, l’ESC a introduit dans ses recommandations le nébivolol parmi les bêtabloquants préconisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.
Conférence de presse des Laboratoires Ménarini à laquelle participaient le Pr A. Cohen-Solal (Paris), et les Drs T. Poiraud (Ménarini France), J.-B. Michel (Paris) et F. Dievart (Dunkerque).
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