Le menu offert au praticien par le pipe-line des antirétroviraux

Quand on prend la photographie de tous les médicaments, qu'il soient en développement très précoce, ou déjà homologués, on constate un grand nombre de molécules, remarque le Pr Patrick Yéni (hôpital Bichat, Paris). Ce « pipe-line » témoignant d'un important effort de recherche est encourageant pour cliniciens et patients, pour autant que ces derniers aient accès au traitement. On sait que toutes les molécules à l'étude ne deviendront pas un médicament. Mais beaucoup de compagnies pharmaceutiques sont actives dans le domaine des « majors » et des start-up.

L'effort de recherche est marqué d'un côté vers les nouvelles familles de médicaments. On note la récente mise à disposition en France de l'inhibiteur d'entrée Fuzeon (Laboratoires Roche), qui est aussi le premier inhibiteur de fusion. Administré par voie sous-cutanée, Fuzeon n'est pas d'un usage très commode. Mais inaugurant une nouvelle famille, il possède une grande activité chez les patients prétraités (il existe peu de résistances). D'autres nouvelles familles offrent des promesses, avec des produits en cours d'étude chez l'homme. Comme les inhibiteurs de fixation du virus sur les récepteurs ou les corécepteurs, et les anti-intégrases (deux molécules sont en phase de développement clinique).
Une recherche active porte d'un autre côté sur des médicaments qui agissent sur des cibles déjà connues. Des études sont réalisés avec des molécules utilisées de longue date (comme le saquinavir, commercialisé depuis 1996, dont l'adaptation du dosage a permis d'améliorer la tolérance). Comme il existe des résistances croisées entre des médicaments de la même famille, les fabricants s'efforcent de trouver de nouveaux produits plus simples à prendre, plus actifs et moins toxiques. Le ténofovir (Viread, des Laboratoires Gilead) s'inscrit dans cette optique. Appartenant à la même classe thérapeutique que l'AZT, il est plus simple à administrer, à raison d'une prise par jour, moins toxique et très actif, note le Pr Yéni. Il représente un élément supplémentaire dans l'arsenal thérapeutique, indiqué soit en première intention, soit après échec selon les tests de résistance. Ces derniers sont de plus en pus employés, en particulier chez les patients en échec thérapeutique.

Trois notions essentielles

« Les praticiens ont à disposition un "menu" de médicaments où s'inscrivent notamment trois notions essentielles : la simplicité, l'activité et la toxicité », commente le Pr Yéni. L'atazanavir est le premier inhibiteur de protéase administré à raison d'une prise par jour. Il vient d'être homologué aux Etats-Unis (Reyataz, des Laboratoires Bristol-Myers Squibb) et devrait bientôt être disponible en Europe.
La grande disponibilité thérapeutique est utile chez les patients dont les virus sont devenus au cours du temps résistants à l'ensemble des médicaments disponibles, ce qui fait penser à la situation où l'on se trouvait dans les années 1988-1990. Le « menu » permet de choisir des produits pour tenter des stratégies de « sauvetage ». On arrive dans certaines situations à des méga-HAART, combinant entre 6 et 9 médicaments. Le Fuzeon a une place dans ces stratégies.