LES GREFFONS prélevés sur l'artère mammaire interne donnent de meilleurs résultats à long terme que la veine saphène pour les pontages coronariens. Ce qui a conduit les chirurgiens à explorer d'autres greffons artériels. En 1971, l'équipe du Français Carpentier (1) a été la première à utiliser l'artère radiale, qui présentait plusieurs avantages : facilité de prélèvement, faible taux d'infection de la plaie, plus gros diamètre que les autres greffons artériels et paroi musculaire épaisse, facilitant la réalisation des anastomoses. Toutefois, des expériences précoces ont suggéré que les greffons radiaux avaient tendance au spasme et à l'occlusion fonctionnelle et leur utilisation a été abandonnée. Par la suite, l'avènement de médicaments permettant de prévenir le spasme coronarien et l'adoption de nouvelles techniques de prélèvement ont permis un regain d'intérêt pour le greffon radial, qui est largement utilisé depuis une dizaine d'années, même si une étude observationnelle a soulevé la question de sa perméabilité à long terme.
Une équipe canadienne a conduit une étude randomisée destinée à déterminer si la perméabilité du greffon artériel radial à huit et douze mois est supérieure à celle du greffon veineux saphène.
L'étude a porté sur 561 patients de moins de 80 ans, inclus dans 13 centres, qui devaient subir un triple pontage coronarien. Les vaisseaux cibles étaient l'artère circonflexe et l'artère coronaire droite, sténosées à plus de 70 %.
La randomisation était effectuée au bloc opératoire. Les patients recevaient un des deux protocoles suivants :
- greffon artériel radial de la circonflexe et greffon veineux saphène de l'artère coronaire droite ;
- greffon saphène de la circonflexe et greffon radial de la coronaire droite.
Par ailleurs, chez tous les patients, l'artère mammaire interne était utilisée pour ponter l'artère interventriculaire antérieure.
Après l'intervention, les patients recevaient 325 mg d'aspirine dans les six heures postopératoires puis tous les jours. Des dérivés nitrés I.V. étaient administrés pendant les vingt-quatre premières heures. Les vasoconstricteurs étaient évités chaque fois que possible. Des anticalciques étaient donnés per os à partir de J1 et poursuivis pendant six mois. Une angiographie était réalisée à huit et douze mois.
Réduction du risque relatif d'occlusion de 40 %.
L'objectif principal était la proportion de greffons radiaux et saphènes complètement occlus au suivi angiographique. Ce suivi angiographique a pu être réalisé chez 440 des 561 patients (78,4 %). Une occlusion complète du greffon a été observée dans 13,6 % des greffons saphènes et dans 8,2 % des greffons radiaux. Ce qui représente une réduction du risque relatif d'occlusion du greffon de 40 % avec le greffon artériel radial. Au total : les deux greffons étaient perméables chez 350 patients ; les deux étaient occlus chez six ; le greffon radial seul était occlus chez trente ; le greffon saphène seul était occlus chez cinquante-quatre. Des images en ficelle (rétrécissement diffus) étaient présentes dans 7 % des greffons radiaux et 0,9 % des greffons saphènes.
Sténoses sévères initiales.
Par rapport aux sténoses coronariennes initiales de 70 à 89 %, les sténoses de 90 % et plus étaient associées à un plus faible taux d'occlusion du greffon radial et à un plus faible taux de signes de la ficelle.
« Dans cette grande étude clinique multicentrique randomisée, le greffon artériel radial avait un meilleur taux de perméabilité à un an que l'habituel greffon saphène ; ce qui fait du greffon radial un deuxième conduit artériel pour des cibles autres que l'artère interventriculaire antérieure », soulignent les auteurs. « Les chirurgiens, ajoutent-ils, peuvent avec confiance utiliser l'artère radiale comme un deuxième greffon artériel pour pontage, particulièrement chez les patients qui ont de sévères sténoses des vaisseaux natifs. »
Nimesh Desai et coll. «New England Journal of Medicine » du 25 novembre 2004, pp. 2302-2309.
(1) Carpentier A., Guermonprez J.-L., Deloche A., Frechette C., DuBost C. The aorta-to-coronary radial artery bypass graft : a technique avoiding pathological changes in grafts. «Ann Thorac Surg », 1973 ; 16 : 111-121.
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