L’étude RE-LY® (Randomized Evaluation of Long term Anticoagulant Therapy) a fait sensation dans le petit monde de l’anticoagulation. Elle montre que le dabigatran (Pradaxa ®) fait mieux que la warfarine avec une nette réduction du risque hémorragique en prévention thrombo-embolique de la fibrillation atriale (FA). « Elle va changer la vie des patients… et des médecins qui n’auront plus besoin de doser l’INR ! » a prédit le Pr Jean-Yves Le Heuzey (Hôpital européen Georges Pompidou, Paris). RE-LY® est un essai de non infériorité qui a inclus 18 113 patients, recrutés dans 44 pays dans le monde. Il a étudié deux dosages de dabigatran 110 et 150 mg deux fois par jour. Le dabigatran était comparé avec la warfarine ajusté à l’INR.
En résumé, le dabigatran 150 mg est supérieur en efficacité à la warfarine sur les AVC avec une tolérance identique à l’AVK tandis qu’en miroir, le dosage à 110 mg fait aussi bien que la warfarine avec un risque hémorragique très diminué. « Un potentiel pour adapter individuellement le traitement aux caractéristiques des patients » a indiqué le rapporteur de l’étude, le Dr Stuart J. Connolly (Mc Master University, Hamilton, Ontario, Canada). Plus précisément, le dabigatran 150 mg deux fois par jour, réduit de plus d’un tiers (34 % , p < 0,001) le risque d’AVC et d’embolie systémique chez les patients présentant une fibrillation auriculaire comparée à des patients bien contrôlés sous warfarine. Il existe un bénéfice notable du dabigatran sur les hémorragies intra-cérébrales dont on connaît le pronostic désastreux. Par rapport à l’AVK, le dabigatran réduit respectivement de 26 % et de 31 % le risque relatif d’ AVC hémorragiques avec les dosages de 150 et 110 mg deux fois par jour. On note aussi une diminution de la mortalité vasculaire avec le dabigatran 150 mg deux fois par jour (réduction du risque relatif de 15 %, p= 0,04).
Avantage sur les saignements
Sur l’ensemble des épisodes hémorragiques, le dabigatran 110 mg réduit de 22 % le risque hémorragique par rapport à la warfarine. Pour les saignements majeurs menaçant le pronostic vital, la différence est de 32 % en faveur du dabigatran 110 mg. Les saignements gastrointestinaux sont plus fréquents avec le dabigatran mais sans atteindre la limite de significativité. Pour une raison indéterminée, les infarctus sont un peu plus fréquents sous dabigatran (0,7 % contre 0,5 %). Sur le plan des effets indésirables, les dyspepsies ont concerné 11,3 % des patients sous dabigatran 150 mg et 11,8 % des patients sous dabigatran 110 mg comparativement à 5,8 % des patients sous warfarine. Il semble que la formulation acide du médicament soit en cause. La surveillance hépatique de l’évolution des transaminases est rassurante. L’étude va-t-elle changer les pratiques ?
Le Pr Jean-Yves Le Heuzey a indiqué que dabigatran pourrait bien détrôner les AVK du moins dans cette indication. « Le design de l’étude ne permet pas encore de savoir quelles sont les caractéristiques des patients qui orientent vers le dosage de 110 ou 150 mg ». Il a précisé qu’il réserverait la dose de 110 mg aux patients les plus fragiles surtout les insuffisants rénaux car le dabigatran est excrété majoritairement par voie rénale.
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