Le gouvernement, dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la Sécurité sociale, que « le Quotidien » s'est procuré, réaffirme sa volonté de miser sur la qualité du dialogue avec les médecins pour permettre le respect de l'Objectif d'évolution des dépenses d'assurance-maladie (ONDAM).
On sait que la hausse de 5,3 % de l'ONDAM en 2003 constitue, pour le ministre de la Santé, une preuve de sa bonne volonté de ne pas enfermer les médecins dans un pari intenable. De même la suppression du système de lettres clés flottantes (article 16 du PLFSS 2003) est également, selon lui, un témoignage fort de la confiance qu'il accorde au corps médical.
« Le gouvernement, explique le rapport annexé au PLFSS, a pris la décision de faire le choix d'une maîtrise médicalisée qui fait le pari de la confiance. » Mais, ajoute-t-il aussitôt, « cette confiance est exigeante » et le gouvernement espère fortement qu'elle entraînera « la signature, d'ici à la fin de l'année 2002, des nouvelles conventions qu'exigent la législation en vigueur ». Il est évident que si d'aventure les syndicats médicaux et les caisses ne se mettaient pas d'accord sur un texte qui prenne en compte, d'une manière ou d'une autre, la nécessité de mettre au point des outils permettant le respect de l'ONDAM, le gouvernement ne manquerait pas de marquer sa déception. Voire plus.
En attendant, il a décidé « d'aider » les médecins à maîtriser de façon médicalisée leur dépenses et leurs prescriptions : ainsi le service du contrôle médical des caisses - devenu le service médical de l'assurance-maladie, on appréciera la nuance -, « sans abandonner la surveillance de l'application de la réglementation [...] , est réorienté vers le service de conseil et de promotion du bon usage des soins ».
Il devra proposer aux professionnels de santé « un véritable dialogue autour d'une analyse conjointe de leur activité ». Dans le même esprit, les missions du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV) « sont élargies au financement d'action d'évaluation des pratiques ».
Responsabilité partagée
En retour, explique le rapport, les professionnels de santé, « dans un esprit de responsabilité partagée, doivent s'engager dans les processus de formation continue, d'évaluation et de coordination de soins, élaborés notamment dans le cadre conventionnel ». C'est aussi dans le cadre conventionnel, comme l'explique l'article 20 du texte, « que doivent être définis les moyens de faire respecter les engagements de bon usage des soins et des bonnes pratiques » qui sont indispensables pour que l'ONDAM soit respecté. En effet, la suppression des dispositifs de maîtrise comptable ne peut avoir pour conséquence, selon le PLFSS, « d'empêcher les caisses d'assurance-maladie de lutter contre les pratiques abusives ».
Autre dispositif pour surveiller de près l'évolution des dépenses : l'élargissement des missions du Conseil de surveillance de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM). On sait que cet organisme, présidé par un parlementaire et composé de responsables des collectivités locales et de professionnels de santé, étudie les conditions de mise en uvre des conventions d'objectifs et de gestion signées entre les caisses et le gouvernement. Demain, après le vote du PLFSS, il sera chargé aussi de veiller à la cohérence des conventions passées entre les caisses et les médecins, notamment avec l'objectif national.
On le constate : si le projet de loi et son rapport annexé réaffirment largement l'intention du gouvernement de mettre en place un objectif plus réaliste, répondant davantage à des critères médicaux, ils installent en même temps toute une série de garde-fous avec l'espoir qu'ils suffiront à maintenir les dépenses dans les clous de l'ONDAM. « Le gouvernement a opté pour le réalisme, la sincérité et la transparence dans la détermination de l'objectif national de l'assurance-maladie », prévient le rapport annexé. Sous-entendu, ou presque : de leur côté, les professionnels de santé doivent s'impliquer dans ce pari. « De la solidité de leur engagement, précise encore ce texte, dépend en grande partie notre capacité collective à concilier un haut niveau de protection sociale et la meilleure qualité des soins. » On aura saisi le léger avertissement.
Les taxes sur la publicité uniquement assises sur la visite médicale et la presse
L'article 6 du projet de loi de financement de la Sécurité sociale modifie l'assiette qui sert à calculer les taxes sur la promotion versées chaque année par l'industrie pharmaceutique.
Sont désormais exclues du calcul les frais engagés par les laboratoires sur l'organisation des congrès et colloques, le publipostage et les frais dus aux échantillons médicaux.
Mais l'Etat ne veut pour autant pas perdre une miette des sommes versées par les laboratoires au titre de cette taxe. C'est pourquoi l'article du PLFSS qui assoit désormais la taxe sur les frais de visites médicales (y compris les salaires, les charges et l'épargne salariale versés aux délégués) et les annonces publicitaires insérées dans la presse médicale, abaisse les seuils des tranches et alourdit les barèmes.
Si une entreprise consacre moins de 7,5 % de son chiffre d'affaires à la visite médicale et à la presse (contre 10 % auparavant), elle paiera une taxe équivalente à 13,5 % de son chiffre d'affaires en promotion (contre 9,5 % auparavant) ; si ses efforts promotionnels sont compris entre 7,5 et 9 % (entre 10 et 12 % en 2002), sa taxe sera de 19 % contre 17 % aujourd'hui ; si ses investissements sont compris entre 9 et 10,5 % (contre 12 et 14 % auparavant), elle paiera 27 % (contre 25 % avant) et si elle consacre à la visite et à la presse plus de 10,5 % de son chiffre d'affaires contre 14 % précédemment, sa taxe représentera 32 % de ses efforts publicitaires contre 31 % jusque-là.
De plus, l'abattement forfaitaire, qui était auparavant d'environ 460 000 euros, sera en 2003 ramené à 345 000 euros. Le gouvernement est on ne peut clair : « Les seuils des tranches, est-il précisé, le montant des abattements et les taux ont été ajustés afin de maintenir un rendement identique. »
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