Rappel
Le glaucome n'est pas une seule et unique maladie. Le terme de glaucome rassemble des maladies très différentes par leur mécanisme, leur présentation, leur évolution et leur traitement. Trois grandes catégories de traitement sont utilisées : les médicaments, les lasers et la chirurgie. Nous aborderons la place du traitement chirurgical « des » glaucomes dans l'arsenal thérapeutique à notre disposition. Dans une optique didactique, nous distinguons le glaucome primitif à angle ouvert (dans sa forme chronique) (Cf. «le Quotidien » du 15 octobre), le glaucome primitif par fermeture de l'angle (dans sa forme aiguë), les glaucomes congénitaux et les glaucomes « dits » réfractaires.
Aujourd'hui, le glaucome primitif par fermeture de l'angle.
Une urgence
Il s'agit d'une urgence médicale car l'hypertonie aiguë menace à très court terme et définitivement les fonctions visuelles. Le traitement chirurgical évite les récidives en permettant à l'humeur aqueuse de gagner la chambre antérieure directement au travers de l'iris en y créant un orifice : c'est l'iridectomie périphérique. Cette dernière est presque toujours réalisée au laser. Elle peut être chirurgicale en cas d'oedème cornéen, de chambre antérieure trop étroite ou en cas d'incapacité du patient à garder une stricte immobilité pendant la réalisation du laser. Elle a pour avantage, par rapport au laser, de ne pas présenter de poussée hypertonique inflammatoire postopératoire.
Une trabéculectomie peut être réalisée d'emblée si le glaucome aigu par fermeture de l'angle est passé à la chronicité, avec constitution d'adhérences de l'angle irido-cornéen, ou, secondairement, en cas d'échec de l'iridectomie.
Cette chirurgie, efficace sur la prévention des récidives, peut se compliquer dans 1 à 2 % des cas d'un glaucome particulier dit malin qui peut bénéficier d'un traitement chirurgical par vitrectomie.
Le glaucome congénital
Il s'agit d'une urgence chirurgicale. De la rapidité du diagnostic et de la précocité du traitement dépend le pronostic visuel. La goniotomie vise à inciser le trabéculum en effondrant la « membrane » prétrabéculaire. Elle nécessite une bonne transparence cornéenne. La trabéculotomie peut être réalisée en cas d'oedème cornéen. Elle consiste à effondrer la paroi interne du canal de Schlemm à l'aide d'une sonde. Le taux de succès tensionnel de ces deux techniques est de 80 à 90 %. Le pronostic reste cependant réservé, avec un risque important d'amblyopie et parfois l'orientation vers des établissements de malvoyants.
La trabéculectomie a d'abord été proposée pour être réalisée en deuxième intention. Ses indications se sont élargies dans de nombreuses équipes qui la proposent d'emblée malgré un taux plus élevé de complications.
> Dr P. F.
Les glaucomes réfractaires
Ils se définissent comme des échecs de la trabéculectomie classique et peuvent se rencontrer dans tous les types de glaucome. Leur traitement est chirurgical et peut faire appel à deux types de technique.
Les techniques qui favorisent l'évacuation de l'humeur aqueuse regroupent la trabéculectomie associée aux antimétabolites et les implants de drainage (valves et tubes), dispositifs étrangers allant de la chambre antérieure aux espaces de filtration. Ces techniques sont surtout utilisées lorsqu'il persiste une vision utile. Leur résultat est aléatoire.
Les techniques qui diminuent la production de l'humeur aqueuse sont surtout utilisées à visée antalgique sur des yeux peu fonctionnels. Elles exposent au risque d'atrophie du globe oculaire. Il s'agit des techniques de cyclo-affaiblissement par destruction partielle du corps ciliaire (cyclodiathermie ou cyclocryothérapie).
> Dr P. F.
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