Prevenar a fait découvrir à de nombreux praticiens français que Wyeth était l'un des leaders mondiaux des vaccins, à travers un vaccin qui est le fruit d'une recherche approfondie, à la fois technique, immunologique et épidémiologique.
Avant Prevenar, les vaccins antipneumococciques étaient peu ou pas efficaces chez les nourrissons parce qu'ils n'étaient pas protéiniques et donc thymo-indépendants. Au terme d'une recherche délicate, les chercheurs de Wyeth sont parvenus à conjuguer les polyosides de pneumocoque à une même protéine, ce qui permet d'induire une réponse immunitaire à mémoire, de type thymodépendant, d'où la capacité de provoquer une réponse immunitaire satisfaisante chez l'enfant de moins de 2 ans.
Par ailleurs, le choix des sept sérotypes inclus dans Prevenar est le fruit d'un programme épidémiologique mondial, ciblant les pneumocoques les plus virulents et les plus résistants aux antibiotiques. Selon les données du Centre national de référence, Prevenar couvre plus de 95 % des souches résistantes en France et plus de 80 % des souches isolées en pédiatrie, en particulier chez les enfants de moins de 2 ans.
Au bout du compte, l'efficacité préventive du vaccin a été clairement démontrée en clinique, en particulier par deux études regroupant des effectifs importants (étude finlandaise « Kaiser Permanente », aux Etats-Unis, portant sur plus de 37 000 enfant âgés de 2 à 15 mois).
La contribution française au développement de Prevenar
La participation des équipes françaises au développement clinique de Prevenar a été très active, notamment sur les études d'efficacité et de tolérance, particulièrement chez les enfants le plus à risque d'infections graves à pneumocoques. Cette efficacité va de pair avec une bonne tolérance comme en atteste l'expérience acquise avec plus de 40 millions de doses administrées dans le monde. En particulier, ce recul considérable en terme de pharmacovigilance a permis d'exclure quasiment l'éventualité d'un rapport entre les sels d'aluminium (contenus dans la majorité des vaccins) et l'observation de myofasciites. Malgré cela, la firme participe à un programme de suivi épidémiologique de grande envergure mis en place par convention avec la Direction générale de la santé : un suivi qui permettra de vérifier notamment la tolérance de cette vaccination en termes de réaction fébrile et locale bénigne, mais aussi éventuellement d'effets indésirables plus graves.
Néanmoins, ce n'est pas un hasard si le Conseil supérieur d'hygiène publique de France recommande une vaccination large des enfants à partir de l'âge de 2 mois, dès qu'il existe un risque d'infection pneumococcique invasive, si la Commission de la transparence a accordé au vaccin une ASMR majeure ainsi qu'un remboursement (à hauteur de 65 %) au prix européen. En effet, la mise en place d'une vaccination par Prevenar permet d'espérer la réduction des infections systémiques à pneumocoques chez l'enfant marquées par une importante mortalité (10 %) et par des séquelles définitives souvent graves (30 %). En effet, les données épidémiologiques recueillies à ce jour aux Etats-Unis font état d'une réduction spectaculaire des infections invasives (moins 87 % chez l'enfant de moins de 1 an), d'une « immunité de groupe » avec une réduction des infections chez les non-vaccinés et d'une diminution de la prévalence des infections à pneumocoques résistant à la pénicilline. Des points qui seront vérifiés par le suivi épidémiologique organisé par la DGS et devant inclure sur trois ans 100 000 enfants.
Vfend repousse les limites des triazolés
On sait que, au cours des deux dernières décennies, la fréquence des infections fongiques systémiques a fortement augmenté pour représenter de 6 à 10 % des infections nosocomiales, les sujets immunodéprimés étant particulièrement visés. Ces mycoses invasives (aspergillose, candidose, infections à Scedosporium ou à Fusarium) sont des pathologies graves, mortelles dans 40-90 % des cas, selon le germe, en l'absence de traitement adapté. Ce constat a conduit les chercheurs du Laboratoire Pfizer à développer des travaux pour répondre à ce besoin médical urgent et non satisfait : notamment parce que l'amphotéricine B, considéré comme le traitement de référence à une activité médiocre sur l'aspergillose invasive des immunodéprimés. C'est ainsi qu'a été découvert le voriconazole (Vfend), qui appartient à la famille des triazolés mais qui se distingue des triazolés existants par une meilleure activité in itro sur les espèces déjà sensibles, une activité sur les souches résistantes au sein de ces espèces et par une activité nouvelle sur des agents fongiques naturellement résistants aux triazolés classiques, en particulier aspergillus. Sans rentrer dans les détails, ce gain d'efficacité s'explique en grande partie par une inhibition beaucoup plus puissante de la synthèse destérol de la paroi fongique, ce qui permet d'obtenir une activité fongicide aussi bien sur les quatre espèces d'aspergillus les plus impliqués en clinique que d'espèces émergentes des genres Scedosporium et Fusarium et, bien entendu, de nombreuses Candida.
En outre, le voriconazole a l'intérêt de présenter une très forte sélectivité pour le cytochrome p450 fongique, ce qui entraîne une très faible interférence avec le métabolisme des mammifères.
Les essais cliniques réalisés (8 essais majeurs, dont 4 randomisés, sur plus de 1 500 patients) ont permis de confirmer, au plan clinique, les atouts de cette molécule : Vfend réduit de 31 % le risque relatif de décès à trois mois dans les aspergilloses invasives par rapport au traitement de référence, avec une réponse clinique à trois mois significativement améliorée (p < 0,0001). Même si le voriconazole entraîne certains effets indésirables (troubles visuels modérés et réversibles, éruptions, en règle modérées et possible allongement de QT), il est mieux toléré que le traitement de référence, ce qui se traduit par un maintien significativement plus prolongé sous traitement (73 jours contre 12 jours) toujours dans les aspergilloses invasives. On retrouve des résultats équivalents, en terme de survie et de réponse clinique, dans d'autres infections fongiques sévères et mortelles en situation d'échec sous autre traitement antifongique.
On a compris que l'on est ici dans le domaine du médicament hospitalier, avec une population cible évaluée entre 600 et 1 300 patients par an dans notre pays. On a compris aussi que, pour ces patients, Vfend représente un recours potentiellement déterminant offrant, en outre, grâce à une biodisponibilité importante, une administration par voie orale qui dans bien des cas permet de prendre le relais après un traitement d'attaque utilisant une forme intraveineuse.
Au total, l'ASMR de niveau I attribuée à Vfend ne surprend pas plus que ne surprend la décision du jury Galien.
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