Le G14 propose un « nouveau contrat social »

Publié le 27/05/2001

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APRES le G7 (1), c'est au tour du G14 de mettre la dernière main à ses propositions de réforme du système de soins et d'assurance-maladie qui seront sans doute présentées lors d'un forum public organisé les 7 et 8 juin prochain.

Ce groupe de réflexion qui s'est constitué au début de l'année à la suite de la concertation mise en place par la ministre de l'Emploi et de la Solidarité, Elisabeth Guigou, comprend la CFDT, l'Union nationale des syndicats autonomes (UNSA), la Mutualité française et neuf syndicats représentatifs des principales professions de santé libérales, dont MG-France et l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF) pour les médecins.
Dans un avant-projet de texte qui fait la synthèse de leurs travaux, ces organisations plaident pour une clarification des responsabilités dans la gestion de l'assurance-maladie et un nouveau système conventionnel à deux étages permettant de promouvoir de nouveaux modes d'exercice.
L'objectif de ces propositions est de parvenir à corriger les défauts d'un système de santé qu'elles jugent « coûteux et encore inégalitaire ». Car selon eux, plus de 100 milliards de francs supplémentaires auront été injectés dans le système de soins entre 1995 et 2000 sans que soient corrigées les principales inégalités géographiques et sociales. « Aucun lien ne peut être établi entre ces ressources supplémentaires et une quelconque amélioration de la santé de le population », insiste l'avant-projet.
Pour les organisations du G14, les insuffisances actuelles du système des soins sont au nombre de quatre : absence de priorités sanitaires définies, approche trop curative des soins, cloisonnement entre les différents secteurs et absence de transparence sur les critères qui fondent le remboursement par l'assurance-maladie. Des carences qui sont dues principalement à une organisation du système de soins dont l'architecture juridique remonte à une trentaine d'années et qui a été incapable de prendre en compte l'évolution des attentes des patients et des professionnels au cours des dernières décennies.

Franchir une nouvelle étape

Si l'objectif du système conventionnel liant l'assurance-maladie aux professions de santé, qui était d'offrir à la population un accès aux soins, a été atteint, le système conventionnel doit, selon le texte, « franchir une nouvelle étape » afin de prendre en compte ces nouvelles attentes. Celles des assurés, tout d'abord, qui exigent, comme l'ont démontré les états généraux de la santé, plus de qualité, de transparence et d'information ainsi qu'une prise en charge globale de leur santé ; mais aussi celles des professionnels qui souhaitent, souligne le texte du G14, trouver un niveau de rémunération plus juste et moins axé sur la seule production d'actes.

Revoir la place du paiement à l'acte

Ce constat a conduit les membres du groupe de réflexion à plaider pour une médecine plus coordonnée et pour la mise en place d'équipes pluridisciplinaires que ni le mode de paiement actuel (à l'acte) des professionnels ni le clivage ville/hôpital ne permet. « La prise en charge des patients se résume aujourd'hui, trop souvent, à une succession de séquences de soins dont la synthèse et la coordination font défaut », regrettent les auteurs du texte. Il propose donc la mise en place de protocoles de soins garantissant les notions de qualité et d'utilité et organisant les complémentarités entre professionnels. « Le mode de paiement de la prestation sanitaire (plutôt que de l'acte, NDLR) peut favoriser une telle organisation en rompant avec le caractère hégémonique du paiement à l'acte au profit d'autre modes de rémunération, recouvrant par exemple diverses prestations coordonnées au profit d'un professionnel, voire d'une équipe de professionnels. »
Quant à l'architecture du système, elle doit, selon ce groupe de réflexion, clarifier davantage les responsabilités des uns et des autres. Le G14 propose dans ce domaine « un nouveau contrat social ». A l'Etat de définir les orientations en matière de politique de santé, d'arrêter des priorités sanitaires et de déterminer les moyens financiers que la collectivité y consacre. Le texte estime qu'il revient également à l'Etat de définir les critères permettant de déterminer les prestations qui seront remboursées. « Ces critères doivent, bien sûr, être fondés sur l'efficacité des soins et des produits concernés. Doivent être également précisés les conditions et les processus de délivrance ainsi que les indications », précise-t-il.

Convention et accords contractuels

Ensuite, l'Etat doit, selon le projet du G14, déléguer la mise en uvre de la politique qu'il a définie aux gestionnaires de l'assurance-maladie, c'est-à-dire aux partenaires sociaux. Il leur reviendrait de négocier avec les professionnels de santé les conditions de leur exercice dans le cadre d'un système conventionnel à deux étages. Le texte propose qu'un premier socle conventionnel commun à tous les professionnels de santé pose le principe général du remboursement des soins sur la base de tarifs opposables. Ce socle conventionnel serait négocié avec les pouvoirs publics. A partir de là, les partenaires sociaux auraient toute latitude pour négocier des accords contractuels avec les syndicats, auxquels les professionnels auraient la liberté d'adhérer ou non. « Les trois dernières décennies ont montré qu'en n'offrant aucune alternative à l'exercice hors convention, le système juridique a contraint les partenaires conventionnels à revoir à la baisse le contenu des conventions, de sorte qu'elles soient supportées par la très grande majorité des professionnels contraints d'y adhérer », constatent les auteurs. Ce sont ces accords contractuels qui permettraient d'apporter aux professionnels des avantages conventionnels supplémentaires en échange d'engagements en matière de qualité et de transparence de leurs activités et de promouvoir de nouveaux modes d'exercice. Enfin, le G14 prône une meilleure coordination entre assurance obligatoire et assurance complémentaire afin, notamment, de responsabiliser davantage les assurés sociaux. Il donne l'exemple des soins dentaires qui pourraient être mieux remboursés à ceux qui accepteraient des visites de dépistage régulières.

(1) Le G7 regroupe quatre syndicats de salariés (CGT, FO, CFTC, CFE-CGC) et trois syndicats de médecins libéraux (CSMF, FMF, SML).

Céline ROUDEN