E NCORE balbutiant en 2000, cible de critiques nourries de la part de certains syndicats de médecins libéraux, le Fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV), instauré par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999, est entré depuis quelques mois dans sa phase opérationnelle, en distribuant plusieurs dizaines de millions de francs aux promoteurs des projets élus.
« Depuis la fin 2000, il y a effectivement un fort appel d'air et une pluie de dossiers de toute nature qui sont instruits et font l'objet de convention », confirme Rémy Fromentin, président de la conférence des directeurs d'URCAM (union régionale des caisses d'assurance-maladie). Dans chaque région, des dizaines de projets d'actions plus ou moins bien ficelés et d'ambition inégale ont été déposés par des professionnels de santé libéraux, parfois en partenariat (avec des groupements mutualistes par exemple). Les subventions allouées par le FAQSV depuis la fin de l'année 2000 s'élèvent à plusieurs centaines de milliers de francs par dossier (dans la région francilienne, le montant moyen de la subvention dépasse même 1,8 MF sur l'exercice 2000).
Le FAQSV a, rappelons-le, vocation à financer toute action participant à « l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville ». A ce titre, ce fonds encourage en particulier la mise en place des réseaux de soins (entre libéraux et établissements de santé, entre prescripteurs et prescrits, etc.), mais ce n'est pas, loin s'en faut, son seul objet.
Trois autres grands champs d'intervention sont privilégiés : l'amélioration des pratiques professionnelles (mise en place de démarches qualité, de référentiels communs, d'outils d'aide au diagnostic, télémédecine) ; le développement de l'évaluation de ces pratiques ; et le déploiement du partage et de la transmission des informations entre professionnels de santé libéraux, ce qui permet, par exemple, de financer des études portant sur le dossier médical interdisciplinaire ou les fiches de liaison ville-hôpital.
Soins palliatifs, transferts d'image, codage...
En Ile-de-France, où le montant global des subventions accordées dépasse 46 millions de francs pour le seul exercice 2000, 25 dossiers ont fait l'objet d'une convention dont 18 relatifs à la « coordination des soins ». Ces actions concernent les soins palliatifs, les pathologies chroniques, la prise en charge de populations précaires, la prise en charge à domicile des personnes âgées ou encore des patients atteints de troubles mentaux ou enclins à des conduites addictives. Deux projets visant à améliorer l'échange d'informations ont également été agréés dans la région francilienne (sur les transferts d'images dans les dossiers patients et la communication télématique sécurisée d'avis médicaux), de même que deux initiatives relatives à la normalisation d'outils (sécurisation de l'environnement de l'acte médical et codage des pathologies). En fait, l'inventaire des projets éligibles au FAQSV est presque sans limite mais les professionnels de santé libéraux, destinataires exclusifs des aides financières, doivent y participer majoritairement.
Mis en place initialement pour cinq ans (un délai d'une année supplémentaire a été accordé par la loi, ce qui prolonge l'expérimentation jusqu'en 2005), doté au départ de 500 millions de francs par an, le FAQSV dispose en 2001 d'un budget de 700 millions : 80 % de cette enveloppe est réservée aux actions régionales qui relèvent directement des comités régionaux de gestion placés au sein des URCAM (voir la carte précisant la ventilation du budget du FAQSV pour l'exercice 2001). Quant aux actions nationales, interrégionales ou dépassant un montant de 5 millions de francs, elles ne bénéficient que de 20 % des ressources du fonds et dépendent du comité national de gestion placé au sein de la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM). Cette manne doit permettre de payer des dépenses d'équipement des professionnels de santé concernés mais aussi des frais d'étude et de recherche (faisabilité des réseaux, évaluation a posteriori de ces réseaux notamment). A noter qu'au titre de la coordination ville-hôpital, le financement d'expérimentations locales impliquant des professionnels de santé libéraux dans la permanence des soins relève théoriquement du FAQSV. A Nancy, la création d'une maison médicale de garde (avec infirmières et kinés) devrait faire l'objet d'une subvention. En Basse-Normandie, le FAQSV a débloqué plus de un million de francs pour fournir du matériel à des médecins généralistes de l'Orne qui participent à un système coordonné avec le SAMU pour améliorer la réponse aux urgences.
Le syndicat MG-France va plus loin : il propose que le FAQSV soit utilisé par le gouvernement comme un superfonds d'investissement dans les « soins primaires ambulatoires ». Mais avec des ressources beaucoup plus considérables qu'aujourd'hui : un milliard par an pour la permanence des soins et deux milliards pour la coordination des professionnels de santé libéraux.
Pour un projet national :
correspondant administratif (Christine Neu-Fournier, tél. 01.42.79.32.18 ; fax : 01.42.79.42.94) ; correspondant médical (Dr Marie-Françoise Quatreboeufs, tél. 01.42.79.35.12).
Pour un projet régional : contacter l' URCAM de son ressort (http://www.assurance-maladie.fr).
Un financement par les régimes obligatoires d'assurance maladie
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 précise que les ressources du FAQSV « sont constituées par une participation des régimes obligatoires d'assurance maladie », c'est à dire les caisses.
Le montant total des dépenses autorisées du fonds est fixé chaque année par la loi de financement de la Sécurité sociale (500 MF pour 1999, 500 MF pour 2000, 700 MF pour 2001, etc...). Les modalités selon lesquelles est calculé le montant de la participation des régimes obligatoires d'assurance maladie sont déterminées par arrêté. L'attribution de certaines aides peut être déconcentrée, en étant confiée à des caisses locales ou des unions de caisses.
Attribution des subventions : des médecins libéraux contestent le « dirigisme » des caisses
Certains représentants des médecins de ville ne ménagent pas leurs critiques à propos des conditions d'attribution des ressources du FAQSV, que ce soit par le biais du comité national de gestion (placé au sein de la CNAM) ou des comités régionaux de gestion (placés au sein des URCAM), où sont réunis notamment des représentants des caisses d'assurance-maladie et des professionnels de santé. Le Dr Jean Gras, président de la Fédération des médecins de France (FMF), membre du comité national de gestion, a constaté au cours des premières réunions « une mainmise totale de la CNAM ».« Les projets présentés sans participation des caisses ont peu de chances de passer », affirme-t-il. Pour le Dr Jean-Luc Jurin (Confédération des syndicats médicaux français), « ce qui frappe, c'est le côté extrêmement hétérogène des choses ». « Dans les régions où l'assurance-maladie veut utiliser le FAQSV comme un moyen de créer une relation conventionnelle, ça se passe mal. Il y a des blocages et, parfois, de bons projets émanant de professionnels de santé libéraux sont exclus », ajoute-t-il. Le Dr Jean-Gabriel Brun, président de l'union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF), a, quant à lui, pris franchement ses distances avec le comité national de gestion du FAQSV. « Dès la première séance, j'ai été très choqué par la manière autoritaire de procéder de Jean-Marie Spaeth (président de la CNAMTS) . Il n'y a pas de réelle concertation. Tout est orchestré en amont et certaines actions sont privilégiées... »
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