Journées francophones de pathologie digestive (SNFGE)
du 17-21 mars 2007 à Lyon
LA QUANTIFICATION de la fibrose est d'une importance capitale dans l'hépatite chronique C puisqu'elle conditionne à la fois le pronostic et les indications thérapeutiques. Jusqu'à présent, l'examen histologique d'un échantillon hépatique obtenu par ponction biopsie était considéré comme la méthode de référence. Les limites de la biopsie hépatique (fluctuations d'échantillonnage, variabilité inter- et intra-observateurs, caractère invasif et douloureux, survenue de complications, rares, mais potentiellement graves) ont conduit au développement de méthodes alternatives non invasives. L'élastométrie (FibroScan), permettant d'évaluer la fibrose hépatique en mesurant le degré d'élasticité du foie à l'aide d'une sonde d'échographie modifiée, constitue une approche physique directe. Outre sa simplicité et son innocuité, cette méthode a l'avantage de pouvoir être pratiquée en moins de cinq minutes. En outre, elle donne des résultats immédiats et permet de réduire les biais d'échantillonnage liés à la ponction biopsie hépatique, puisqu'elle explore un cylindre de 1 cm de large sur 4 cm de long, soit un volume cent fois supérieur à celui étudié par la ponction biopsie hépatique.
Des scores sériques ont également été proposés. Ils constituent une approche biologique indirecte. Le précurseur a été le FibroTest, dont l'originalité a été de combiner des marqueurs simples et disponibles en routine (la bilirubine totale, les gamma GT, l'haptoglobine, l'alpha 2-macroglobuline et l'apolipoprotéine A1), et d'avoir validé leur performance diagnostique, pour affirmer l'existence d'une fibrose significative (c'est-à-dire supérieure ou égale à F2, selon le score Metavir). Ainsi, pour un score < 0,1, la probabilité d'avoir une fibrose significative serait nulle (valeur prédictive négative = 100 %) ; pour un score > 0,6, la probabilité d'avoir une fibrose significative serait de 90 % (valeur prédictive positive = 90 %). L'utilisation du FibroTest aurait permis d'éviter la ponction biopsie hépatique chez 46 % des malades. Mais c'est la combinaison du FibroTest et du FibroScan qui semble offrir les meilleures performances. « Nous avons constaté chez des malades atteints d'hépatite C(1) que lorsque les deux tests donnaient des résultats concordants, ceux-ci étaient confirmés par la ponction biopsie hépatique dans 84% des cas pour le diagnostic de fibrose significative (F ≥ 2), 95%, pour celui de fibrose sévère (F ≥ 3), et 94%, pour celui de cirrhose. L'utilisation de ces deux tests, en première intention, aurait permis d'éviter la ponction biopsie hépatique chez 77% des malades», explique le Dr Laurent Castera (hépato-gastro-entérologue, CHU de Bordeaux).
D'autres scores biologiques ont été proposés depuis, parmi lesquels le score Apri (AST to Platelet Ratio Index : rapport entre l'Asat et le taux de plaquettes) et, plus récemment, l'index de Lok, qui combine trois paramètres (la numération des plaquettes, le rapport Asat/Alat et l'INR).
Une comparaison entre quatre méthodes.
«Nous avons comparé de façon prospective les performances du score de Lok, du FibroScan, du FibroTest et de l'Apri, pour le diagnostic de cirrhose virale secondaire à l'hépatiteC, poursuit le Dr Laurent Castera. Au total, 412 patients atteints d'hépatite chroniqueC ont été inclus, parmi lesquels 252 ont également eu, le jour de la biopsie hépatique, un FibroScan, un FibroTest et l'Apri.» Une cirrhose était présente chez 20 % des patients, une fibrose sévère (F3) chez 20 %, une fibrose significative (F2) chez 36 % et une fibrose minime (F0-F1) chez 24 %. Les performances diagnostiques ont été évaluées par la mesure de l'aire sous la courbe ROC (Auroc). Cette courbe est obtenue en prenant en compte deux paramètres, la spécificité et la sensibilité des différents seuils du test diagnostique étudié. Plus l'aire sous la courbe se rapproche de 1, meilleure est la performance du test. L'Auroc pour le score de Lok était de 0,81, alors qu'elle était, respectivement, de 0,80, 0,86 et 0,95 pour l'Apri, le FibroTest et le FibroScan. En outre, avec le score de Lok, près de 50 % des patients ne pouvaient être classés et seulement 35 % étaient finalement bien classés. Comparativement, 46 % des patients étaient bien classés par le FibroTest, 48 %, par l'Apri, et 80 %, par le FibroScan.
«Ces chiffres illustrent bien les limites des scores biologiques dans ce contexte. C'est le FibroScan qui constitue aujourd'hui la méthode non invasive la plus performante pour détecter la cirrhose de manière précoce, chez les malades atteints d'hépatiteC», conclut le Dr Laurent Castera.
D'après un entretien avec le Dr Laurent Castera, CHU de Bordeaux.
(1) Castera L et al. Gastroenterology 2005 ; 128 : 343-50.
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