LE REMODELAGE osseux correspond à un équilibre entre la résorption et la formation osseuse. La carence estrogénique liée à la ménopause entraîne une accélération du remodelage osseux : l'augmentation de la formation ne suffit alors plus à compenser l'augmentation de la résorption de l'os. A partir de la ménopause, au cours des dix années qui suivent, la femme perd rapidement du tissu osseux au rythme de 2,5 % par an.
A la ménopause, la connectivité du réseau trabéculaire et la microarchitecture de l'os trabéculaire sont profondément altérées. L'activité accrue des ostéoclastes va être responsable des perforations de travées osseuses, d'un amincissement des travées et d'un appauvrissement des connexions intertrabéculaires.
Par ailleurs, la modification des propriétés matérielles du tissu osseux, telles que l'organisation des fibres de collagène, la minéralisation interne des travées ou encore l'organisation du cristal d'apatite de calcium, peut également altérer la résistance du matériau.
Tous les traitements actuels de l'ostéoporose agissent directement sur le remodelage osseux ; néanmoins, ils ont des modes d'action différents. Trois types d'approche existent actuellement :
-- l'inhibition de la résorption osseuse (et donc globalement du remodelage), qui est le principe thérapeutique des bisphosphonates, des Serms, et des estrogènes. Cependant, une inhibition trop importante du remodelage s'accompagnera d'une augmentation de la minéralisation osseuse. En cas de minéralisation excessive, la rigidité osseuse s'accroîtra et l'os deviendra plus fragile : une minéralisation excessive, trop homogène au sein du tissu, peut en effet conduire à la survenue de microfissures potentiellement délétères pour l'os ;
- la stimulation de la formation osseuse, principe utilisé actuellement par la PTH 1.34 (ou tériparatide) réservée aux formes sévères multifracturaires. Il est à noter cependant que lorsque le remodelage osseux est accentué, la porosité osseuse peut augmenter.
- la réduction de la résorption osseuse associée à la stimulation de la formation osseuse. Il s'agit là du mode d'action original du ranélate de strontium.
Le double mode d'action du ranélate de strontium (Protelos, des Laboratoires Servier) a été confirmé par des mesures de marqueurs biologiques du remodelage sous traitement. Le rôle respectif des ostéoblastes et des ostéoclastes a été récemment mieux documenté in vitro, avec en particulier la mise en évidence du rôle clé de l'ostéoblaste dans la formation osseuse, mais aussi dans le contrôle de la destruction de l'os par l'ostéoclaste. En agissant directement sur les ostéoblastes, le ranélate de strontium produit de l'os nouveau, mais également augmente la synthèse d'ostéoprotégérine par les ostéoblastes, protéine qui freine l'activité de résorption des ostéoclastes. Par cette protéine, les ostéoblastes arrivent à contrôler l'activité de résorption des ostéoclastes. En rééquilibrant le métabolisme osseux en faveur de la formation, le ranélate de strontium trouve sa place en première intention pour lutter contre la perte osseuse massive dans les dix premières années qui suivent la ménopause.
Chez les femmes traitées pendant trois ans par ranélate de strontium versus placebo, il a été montré, de façon significative, une augmentation du nombre des travées et de la connectivité des travées entre elles, une diminution de la séparation des travées et une augmentation de l'épaisseur corticale. Ces résultats expliquent l'efficacité de Protelos démontrée à long terme contre les fractures vertébrales et les fractures de la hanche, ainsi que toutes les autres fractures non vertébrales. D'autre part, une étude sur le ranélate de strontium a permis de montrer que le gain de densité minérale osseuse est étroitement corrélé à l'efficacité antifracturaire, ce qui n'est pas le cas avec les agents antirésorptifs purs, et représente un atout pour le suivi des femmes traitées par Protelos.
> Dr B. V.
« Prise en charge de l'ostéoporose chez la femme ménopausée », présidée par le Pr Chritian Roux (hôpital Cochin, Paris), parrainée par les Laboratoires Servier, d'après les communications de C-L. Benhamou, P. Marie, D. Chappard et E. Lespailles.
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