LES GROSSESSES compliquées d’incompatibilité foeto-maternelle aux antigènes érythrocytaires, avec allo-immunisation, comportent un risque d’anémie hémolytique foetale qui se développe progressivement, pouvant aboutir à un hydramnios et à un décès à la 17e semaine de gestation. L’antigène RhD est considéré comme le plus immunogène des antigènes présents à la surface des érythrocytes. C’est dans ce cas que le risque d’hémolyse est le plus élevé. Mais il a été montré que plus de 90 % des enfants survivent si le diagnostic est posé à temps et l’anémie éventuellement traitée par exsanguino-transfusion intra-utérine.
La détection du risque d’une anémie sévère chez un foetus se fait sur la notion d’antécédents obstétricaux de la mère et en mesurant régulièrement les taux d’anticorps sériques. La sévérité de l’hémolyse est corrélée à la quantité de bilirubine accumulée dans le liquide amniotique. On quantifie cela par spectrophotométrie en se fondant sur un changement de densité optique pour une longueur d’onde de 450 nm (delta OD450).
Ce test est précis, mais non dénué de risque : on doit procéder à une amniocentèse pour le réaliser. D’où un risque de rupture des membranes, d’infection, voire d’aggravation de la sensibilisation à l’incompatibilité antigénique et, surtout, de perte du foetus.
Examen non invasif.
La notion qu’un examen non invasif peut remplacer le delta OD450 du liquide amniotique est, dans ce contexte, une bonne nouvelle.
Cet examen a été déterminé sur des notions physiopathologiques. L’anémie chez le foetus se traduit par une fraction d’éjection cardiaque élevée et par une réduction de la viscosité sanguine, d’où une augmentation de la vitesse du flux sanguin.
«En 2000, Mari et coll. ont rapporté qu’une anémie fatale pouvait être détectée de manière fiable en mesurant par Doppler la vitesse du flux sanguin dans l’artère cérébrale moyenne», écrivent Dick Oepkes et coll. «Nous avons voulu tester l’hypothèse que le Doppler de l’artère cérébrale moyenne n’est pas inférieur à la mesure du delta OD450 du liquide amniotique pour la prédiction d’une anémie fatale.»
Le flux sanguin dans l’artère cérébrale moyenne.
L’étude a été réalisée au Canada (dans la province de l’Ontario) chez 175 foetus en situation d’allo-immunisation par incompatibilité sanguine avec la mère (RhD-, Rhc-, RhE- ou Fy-). Les examens ont été pratiqués avant la 17e semaine.
On a comparé les résultats des deux tests, le delta OD450 du liquide amniotique et le Doppler pour mesurer la vitesse du flux sanguin systolique dans l’artère cérébrale moyenne, avec l’incidence de l’anémie fatale en regard des mesures de l’hémoglobine dans le sang foetal. Chez les 175 foetus, on dénombre 74 cas d’anémie sévère.
Pour la détection d’une anémie sévère chez le foetus, le Doppler de l’artère cérébrale moyenne se révèle d’une sensibilité de 88 %, d’une spécificité de 82 % et exact à 85 %.
Le delta OD450 du liquide amniotique, pour sa part, est assorti d’une sensibilité de 76 %, d’une spécificité de 77 % et d’un taux d’exactitude de 76 %. «L’écho-Doppler est plus sensible, de 12 points en pourcentage, et également plus fiable, de 9points en pourcentage, que le delta OD450 du liquide amniotique.» Ces résultats sont concordants avec ceux d’observations antérieures, comme une étude prospective chez 125 femmes dans une situation d’incompatibilité rhésus foeto-maternelle, chez lesquelles ont été rapportées une sensibilité de 88 % et une spécificité de 87 % en faveur du Doppler, pour la prédiction d’une anémie fatale. L’étude de Oepkes et coll. présente l’avantage d’être prospective et réalisée sur un nombre élevé de cas sévères. La prévalence de 45 % d’anémie sévère «confirme que nous avons sélectionnés de manière adéquate les grossesses à hautrisque», indiquent les Canadiens.
« New England Journal of Medicine », 13 juillet 2006, pp.156-64 et éditorial pp. 192-4.
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