Test de Hühner
«C'est souvent avec la femme que tout commence», constate le Dr Lobel. En effet, lorsqu'une grossesse n'est toujours pas survenue après une à deux années de tentatives, la femme va se voir prescrire par son gynécologue une série de tests, dont le test de Hühner. C'est souvent par l'intermédiaire de ce test que l'on s'orientera vers une origine masculine, si celui-ci met en évidence soit une absence, soit une insuffisance de spermatozoïdes mobiles au sein de la glaire.
Antécédents
Une fois l'origine masculine suspectée, il s'agira de procéder à un interrogatoire à la recherche d'éventuels antécédents permettant d'orienter vers une étiologie ; en particulier des antécédents de traumatisme testiculaire, de cryptorchidie, d'infections génitales, d'oreillons après la puberté ou d'orchite ourlienne, de cure bilatérale de hernie ou autre intervention sur les voies urinaires basses ou les testicules. On recherchera également une maladie générale, comme un diabète ou une mucoviscidose. On devra également exclure certains éléments susceptibles de perturber la sperma- togenèse, comme une exposition des testicules à la chaleur, l'utilisation de produits toxiques (plomb, pesticides) ou la prise de médicaments cytotoxiques (chimiothérapies, antiépileptiques…). On recherchera, enfin, une intoxication alcoolo-tabagique pouvant altérer la qualité de la spermatogenèse.
Examen clinique
L'examen clinique appréciera dans un premier temps l'aspect général du patient pouvant faire évoquer un profil endocrinien pathologique ou un syndrome de Klinefelter. Puis on procédera à un examen des organes génitaux externes permettant d'apprécier si les testicules sont bien descendus dans les bourses, s'ils sont de taille normale, mais aussi si leur consistance est normale : «En effet, si les testicules sont mous, on peut suspecter une altération sécrétoire des spermatozoïdes», précise le Dr Lobel. On palpera également l'épididyme. Souvent, un testis de bonne qualité avec un épididyme dilaté témoignera d'une azoospermie obstructive, alors qu'un testis de petite taille associé à un épididyme normal sera évocateur d'azoospermie sécrétoire. On recherchera la présence ou non d'un déférent, l'absence de déférent (azoospermie obstructive) devant faire rechercher une mucoviscidose.
Spermogramme
Le spermogramme est l'examen de base. Il devra être répété au moins deux fois en cas d'anomalie. Le recueil doit être complet et effectué après deux à trois jours d'abstinence, et examiné dans les deux heures après l'émission. On en mesurera le volume, qui doit être compris entre 2 et 6 ml. Si le volume est supérieur à 6 ml, on parle d'hyperspermie : «Une hyperspermie témoigne souvent d'une inflammation des vésicules séminales», explique le Dr Lobel. Lorsque le volume est inférieur à 2 ml, on parle d'hypospermie, et on s'oriente alors davantage vers une atrophie des glandes génitales profondes. Le spermogramme permet également de préciser la concentration des spermatozoïdes (au moins 25 millions/ml), s'ils sont mobiles (au moins 50 % des spermatozoïdes), en cotant la qualité de cette mobilité (c'est la motilité cotée de 1 à 4), si leur forme est normale (au moins 35 % de formes normales), et, enfin, si l'on retrouve la présence d'agglutinats orientant plus vers une origine immunologique. Le spermogramme met en évidence soit une absence complète de spermatozoïdes ou azoospermie, soit des anomalies multiples concernant le nombre, la mobilité et la morphologie des spermatozoïdes réalisant le tableau d'oligoasthénotératospermie (Oats), soit des anomalies touchant un seul des paramètres.
Une azoospermie ou d'éventuelles anomalies de la motilité des spermatozoïdes font rechercher diverses anomalies du plasma séminal par la réalisation de différents dosages biochimiques (fructose, zinc, citrate, etc.).
Bilan hormonal, échographie
D'autres examens pourront être réalisés en fonction du contexte, comme un bilan hormonal, avec dosage de FSH/LH et de la testostérone, un Ecbu ou une spermoculture, si l'on suspecte une cause infectieuse, une échographie scrotale et/ou transrectale qui permettra de visualiser la prostate et les vésicules séminales, et, enfin, un caryotype pour les azoospermies ou oligospermies sévères.
Traitement
Une fois l'origine de l'infertilité masculine explorée se pose la question du traitement de cette infertilité. Parmi ces traitements, les techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) seront fréquemment proposées. «Bien qu'il s'agisse en réalité d'un traitement palliatif, qui ne traite pas véritablement la cause de l'infertilité, c'est l'avènement de l'AMP qui aura véritablement permis de révolutionner le pronostic de l'infertilité», conclut le Pr Lobel.
D'après un entretien avec le Pr Bernard Lobel, service d'urologie, Chru de Rennes.
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