Le diagnostic d'une image pulmonaire bien ronde

Image sous-hilaire droite

Lors de son admission, les signes cliniques respiratoires évoquent une poussée d'exacerbation fébrile. Cependant, le cliché du thorax inquiète en montrant une image ronde sous-hilaire droite. Le cliché de profil retrouve la même image. La biologie confirme le syndrome infectieux à 18 000 polynucléaires dont 81 % de polynucléaires neutrophiles.

La CRP est mesurée à 356 mg/l. L'expectoration est quasiment nulle. D'emblée, chez ce patient bronchiteux chronique, on évoque le diagnostic d'abcès pulmonaire et le scanner thoracique confirme cette hypothèse.

Image en niveau liquide

L'image est retrouvée, de nature liquidienne avec une petite composante aérique, réalisant une image en « niveau liquide » que ne permettaient pas de voir les clichés standard. Cette image se situe dans la pyramide basale droite. Il existe une paroi épaissie d'environ 18 mm d'épaisseur. Il s'agit bien d'un abcès du poumon.

Liquide caramel

Une antibiothérapie probabiliste est débutée. Le patient est confié au radiologue qui réalise une ponction-évacuation sous contrôle tomodensitométrique. Décision prise en raison de la situation juxtapariétale de la collection.

Il évacue ainsi 50 cm3 d'un liquide puriforme, couleur caramel et très malodorant.

L'examen bactériologique montre la présence d'un streptocoque et d'un germe anaérobie : Fusobacterium nucleatum. Ces deux germes sont sensibles aux antibiotiques mis en route.

La recherche de BK est négative au direct et à la culture.

Le bilan est complété par une fibroscopie bronchique. Cet examen ne retrouve pas de lésion suspecte, montrant seulement un aspect inflammatoire de la bronche lobaire inférieure droite. La cytologie de l'aspiration et du brossage bronchique ne retrouve aucune cellule suspecte.

Rapidement après l'évacuation transcutanée de cet abcès, la fièvre tombe, les signes biologiques infectieux et inflammatoires se normalisent. L'état général du patient s'améliore rapidement. Une antibiothérapie est prolongée quatre semaines par voie orale.

Un contrôle scanner, réalisé au terme de ce traitement, montre une disparition complète de l'abcès.

Les progrès de l'imagerie

Cette observation reflète les énormes progrès de l'imagerie thoracique dans l'étude de ces images rondes. Il s'agit d'un problème relativement fréquent qui se pose aux médecins. Une démarche diagnostique bien conduite doit mener rapidement au diagnostic. La fibroscopie bronchique est bien sûr l'examen indispensable permettant de réaliser des biopsies. Mais la réalisation du scanner thoracique est fondamentale au diagnostic.

S'ajoute aussi dans de nombreux cas, la possibilité de réaliser une biopsie transpariétale, pratique de plus en plus courante et fiable.

Dans notre observation, la ponction transthoracique a permis d'évacuer l'abcès. Remplissant donc le rôle curatif que peut jouer la radiologie interventionnelle.

Bibliographie
L'abcès primitif du poumon : à propos de 81 observations. D. Fadiga, A. Yapi, N. Koffi, A. N'Gom, D. Kayentao, N. Coulibaly. Santetropicale.com.
Pneumologie : Michel Aubier, Michel Fournier, René Pariente. Flammarion sciences (1996).
Manuel Merck : L'abcès du poumon. http://www.msd.medcost.fr.
Bernard Epardeau. Hôpital Foch, Suresnes, Journées du centre René-Huguenin (mars 2000).