Voir, écouter et réfléchir

Le diagnostic d'ecchymoses chez l'enfant

Publié le 02/11/2004

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Observer et interroger.

Les ecchymoses sont des infiltrations de sang dans la peau et les muqueuses. Elles peuvent survenir spontanément ou le plus souvent après un traumatisme. Chez l'enfant, il faut :
- un examen dermatologique rigoureux permettant d'apprécier : le nombre, les localisations sur les régions couvertes ou découvertes (tête, membres, thorax, périnée...) et la chronicité ;
- rechercher les antécédents d'accidents ou d'incidents hémorragiques personnels : hémorragies après amygdalectomie ou autres interventions, aggravation des symptômes sous aspirine ou anti-inflammatoires,
- rechercher des antécédents familiaux évocateurs, car les déficits primitifs de l'hémostase sont le plus souvent héréditaires ;
- s'inquiéter de signes cliniques associés, hémorragiques ou autres : purpura, nodules, cicatrices, syndrome tumoral, asthénie, prise médicamenteuse... ;
- penser à la maltraitance physique.

Première intention.

S'il s'agit d'ecchymoses inhabituelles, associées à d'autres signes ou antécédents, pour évaluer la constance du trouble, les examens complémentaires de première intention sont : la numération formule sanguine et la numération plaquettaire avec étude de l'aspect des plaquettes sur le frottis et l'étude simple de l'hémostase : TP (temps de Quick), TCA, fibrinogène.

Trois grandes orientations

1) Ecchymoses induites par une pathologie de l'hémostase
Dans les pathologies de l'hémostase primaire, on distingue : les thrombopénies centrales ou périphériques, dont l'examen clé est le myélogramme et les thrombopathies d'origines diverses et variées, rares et très hétérogènes. Le diagnostic biologique fait appel à des techniques spécialisées dont le frottis sanguin avec étude de la morphologie plaquettaire et extraplaquettaire.
Enfin se trouvent toutes les autres anomalies de l'hémostase et les déficits constitutionnels en facteurs plasmatiques, dont au premier rang la maladie de Willebrand (pathologie constitutionnelle la plus fréquente en France) et les hémophilies A et B.
2) Manifestations de type ecchymotiques accompagnant les maladies infectieuses
En dehors de la phase initiale, les signes hémorragiques sont rarement isolés. L'orientation diagnostique est précisée par les signes cliniques et infectieux évoluant très rapidement.
3) Ecchymoses sans anomalies du bilan biologique
Les pathologies les plus fréquentes sont le purpura rhumatoïde, le syndrome de Silverman et les pathologies du tissu conjonctif telles que le syndrome d'Elhers-Danlos. En faveur de ce dernier diagnostic, une peau fragile en regard de l'hématome, des cicatrices apparentes et une hyperlaxité ligamentaire au niveau des mains.
L'ecchymose traumatique est une lésion dont la couleur, celle de la biligénie locale est évolutive, du rouge, elle passe au violet, puis au bleu et devient ultérieurement verdâtre, puis jaune, sur une durée de 10 à 15 jours, permettant malgré l'importance des variations individuelles de suspecter qu'un traumatisme unique ou plusieurs ont été subis par l'enfant ( syndrome de Silverman ou syndrome d'Ambroise Tardieu). Les deux indices majeurs sont : l'existence de lésions d'âge différent et la discordance entre les lésions constatées et les explications données par les parents ou les responsables de l'enfant. Cette maltraitance physique, parfois complétée par une maltraitance psychologique ou des abus sexuels, peut être responsable de troubles du comportement. L'enfant maltraité présente une peur excessive ou une quête indifférenciée d'affection, des troubles du sommeil ou du comportement alimentaire. Réaliser un entretien seul avec l'enfant, dès qu'il est en âge de comprendre, est souhaitable pour éviter des pressions ou une intimidation. Pour sauvegarder la santé du mineur, le code de la santé publique permet désormais au médecin de signaler les violences subies par des enfants. Les mots de l'enfant doivent être écrits par le médecin et retranscrits dans le signalement qui sera éventuellement fait. La vérification biologique de l'hémostase est nécessaire pour pouvoir établir avec certitude, aussi bien devant la famille que lors du signalement, que la coagulation est normale. L'absence de mesure de protection et de prise en charge pluridisciplinaire (médicale, sociale, psychologique et judiciaire) aboutit très fréquemment à une réitération ou à une aggravation des faits de maltraitance.
Les pièges diagnostiques de l'ecchymose traumatique sont les taches mongoloïdes, les marques « Cao-Gio » dues à une médecine vietnamienne ou les suçons auto-infligés lors de jeux par certains adolescents. Attention, prudence : une cause organique peut être également associée.

Journées parisiennes de pédiatrie, d'après les communications du Pr Judith Landmann-Parker (hôpital d'enfants Armand-Trousseau, Paris) et du Dr Mireille Nathanson (hôpital Jean-Verdier, Bondy).

> Dr ALAIN LE HYARIC