Extension rapide
M. H., âgé de 31 ans, vient consulter pour une éruption apparue brutalement depuis quelques jours. Cet homme, originaire de Thaïlande, vit en France depuis huit ans. Il a une spondylarthrite ankylosante pour laquelle il prend 5 mg/j de prednisone, de l'indométacine, de la salazopyrine et 12,5 mg/semaine de méthotrexate. Il est HLA B 27. Cette éruption est apparue assez brutalement, avec une extension rapide en quelques jours.
Cliniquement, elle est composée de nombreuses papules disséminées de petite taille, un peu cuivrées, non prurigineuses. Elle atteint tout le tégument, y compris les paumes et les plantes ( cf. photo). Il n'a pas d'atteinte muqueuse. Il n'a aucune altération de l'état général, pas de fièvre, pas de céphalée.
Il n'a aucune modification récente de son traitement et n'a rien appliqué sur sa peau dans les jours qui ont précédé l'éruption.
De quelle affection s'agit-il ?
Il s'agit d'une syphilis secondaire.
Le diagnostic est évoqué sur l'aspect clinique, en particulier les atteintes palmaire et plantaire sont très caractéristiques.
Il est confirmé par la forte positivité de la sérologie syphilitique VDRL +++ et TPHA +++.
Il est traité par trois injections de 2,4 millions d'unités de benzathine benzylpénicilline.
L'éruption disparaît rapidement et la sérologie se négative progressivement en deux ans.
La forme papuleuse de la syphilis secondaire prend des aspects très variables souvent trompeurs.
Parfois trompeuse
Le diagnostic est évident dans une forme papuleuse floride avec atteinte palmo-plantaire comme ce cas clinique, mais l'éruption peut être beaucoup plus polymorphe, trompeuse. La syphilis est considérée comme « la grande simulatrice ». Les lésions peuvent être peu nombreuses, squameuses, croûteuses ou ulcérées, voire nécrosées. Mais en général toujours la lésion élémentaire caractéristique, la papule, sous la croûte ou la squame. Les éruptions papuleuses sont peu nombreuses, il faut donc dans ces conditions systématiquement y penser et faire une sérologie. Les atteintes des paumes et des plantes sont parfois discrètes et consistent en quelques lésions infiltrées prédominant aux plis, de toute façon toute éruption palmo-plantaire papuleuse ou infiltrée doit faire évoquer le diagnostic.
La présence de zones alopéciques récentes, une dépilation localisée d'un sourcil, des plaques fauchées linguales aident au diagnostic, mais peuvent manquer. Il existe parfois un syndrome général avec fièvre, céphalées, syndrome méningé, polyarthralgies.
A l'interrogatoire, la notion de chancre syphilitique préexistant n'est que rarement retrouvée, en particulier chez la femme et chez les homosexuels masculins.
Sérologie
Le diagnostic repose sur la sérologie syphilitique, qui est toujours fortement positive à ce stade.
Il est inutile de pratiquer une ponction lombaire en l'absence de signe clinique d'atteinte méningée. Le traitement repose aujourd'hui sur la benzathine benzylpénicilline : trois injections de 2,4 millions d'unités à 8 jours d'intervalle. L'association à une séropositivité VIH est possible. En cas d'immunosuppression importante, le tableau clinique est souvent abâtardi, le diagnostic clinique est difficile, la sérologie est parfois négative, une neurosyphilis peut survenir précocement dans le tableau. Le traitement est difficile et la benzathine benzylpénicilline est en général remplacée par la pénicilline G en perfusion.
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